LE PATOLOGIE VESCICALI DI INTERESSE ECOGRAFICO NEL CANE E NEL GATTO

 

 

INDICE DELLA PUNTATA

 

Pag.    1 – Introduzione

Pag.    1 – 1) La vescica normale

Pag.    8 – 2) Le Cistiti

Pag.  75 – 3) Litiasi vescicale

Pag.101 – 4) Altre patologie non neoplastiche

 

 

 

Introduzione

 

Perché una puntata di “Dietro l’immagine” dedicata alla vescica? Perché molti Colleghi mi hanno chiesto di ampliare gli argomenti solo accennati in due precedenti puntate (in effetti, il modo con cui li abbiamo affrontati è stato un po’ troppo amichevole, si trattava infatti di alcune considerazioni rubate da una discussione nata su un Forum scientifico) e di fare una disamina organica delle lesioni vescicali che possono interessare la ecografia clinica; ma soprattutto perché la vescica è un viscere estremamente adatto alla esplorazione ecografica e quasi tutte le patologie vescicali possono essere viste dalla tomografia ad ultrasuoni. Con una riserva: come tutto ciò che sembra ecograficamente facile, anche la vescica nasconde i suoi tranelli e le sue insidie, una in particolare: è necessario fare molta attenzione a quella linea molto labile che separa, all’occhio ecografico, la lesione infiammatoria iperplastica da quella neoplastica.

Ho dato molto spazio alla citologia, sia quella del sedimento, sia quella da apposizioni, nonché alla istopatologia, che nella maggior parte dei casi rimane la prova regina. A proposito di citologia, non è mai eccessivo l’invito a  guardarsi da letture superficiali: anche per la citologia del sedimento urinario esiste una linea molto labile che demarca la iperplasia - displasia - metaplasia delle cellule di transizione, dalla neoplasia. E a proposito di istopatologia, non mi stancherò mai di ringraziare la dott.ssa Daniela Oliviero, del Laboratorio di Analisi veterinarie BiEsseA di Milano, che ha fatto miracoli lavorando talvolta su pezzi vecchi anche di dieci anni! Per quanto riguarda la citologia, ho usufruito come sempre dei consigli e degli appunti dell’amico Dott. Giorgio Cancedda di Carbonia.

Anche in questa “puntata” mi hanno validamente affiancato il Dott. Nicola Demurtas di Sassari che ha apportato una casistica notevole, il Dott. Andrea Ciocca di Milano che ha preparato la parte di ecografia normale, ed alcuni Colleghi, via via citati, che mi hanno messo a disposizione i loro casi.

 

 

1) LA VESCICA NORMALE

(Dott. Andrea Ciocca – Milano)

 

    L’ esame ecografico della vescica, oltre ad essere parte integrante dell’ esame ecografico addominale, trova il suo significato in tutte le forme di disuria, di tenesmo e di traumatismi pelvico-addominali.

 

 

Anatomia d’ organo e topografica

 

    La vescica urinaria è un organo muscolomembranoso, cavo, di varia forma, dimensione e posizione a seconda della quantità di liquido che contiene. Riceve l’ urina dai reni attraverso gli ureteri e la immagazzina in attesa di allontanarla attraverso l’ uretra. L’ organo, in un cane di medio-piccola taglia (diciamo 12-13 Kg), contiene circa 100 - 120 ml di urina senza risultarne sovradisteso. In questo caso assume dimensioni di circa 10 - 12 cm di diametro; al contrario, svuotato del suo contenuto, misura circa 3 cm.

    La vescica può essere suddivisa in regioni: il collo che si prolunga nell’ uretra, il fondo o cupola craniale ed il corpo che le separa. La faccia ventrale dell’ organo è separata dalla parete addominale dai foglietti peritoneali, viscerale e parietale, fra i quali spesso si interpone il grande omento. Dorsalmente, nel maschio, è a contatto con il piccolo intestino (digiuno ed ileo) e con il colon discendente; nella femmina, con il corpo e la divergenza delle corna uterine. Nel maschio, i dotti deferenti giacciono dorsalmente al collo della vescica, mentre nella femmina, in questa regione, si osserva la cervice che si prolunga nel corpo uterino (fig. 1).

 

 

 

Fig. 1 – Anatomia topografica femminile, visione dorsale alla vescica

 

 

 

Lo spazio ai due lati dell’ organo è occupato dal piccolo intestino e dagli ureteri. Quando l’ organo è vuoto giace completamente o quasi nella cavità pelvica (fig. 2).

 

 

Fig. 2 – Anatomia pelvico-addominale nella femmina e rapporti fra i diversi organi  (Anatomy of the dog – Miller, Christensen, Evans)

 

                                          

Struttura

 

    Esistono tre strati di muscolatura all’ interno della parete vescicale (così come all’ interno della parete degli ureteri), uno esterno ed uno interno, longitudinali, ed uno interposto, circolare, relativamente spesso. Alla giunzione vescico-uretrale, tutte le fibre muscolari acquisiscono un andamento obliquo o addirittura circolare, per andare a formare lo sfintere. Nel maschio, questo si trova circondato dal parenchima prostatico. La mucosa, come quella degli ureteri e della pelvi renale, è costituita da epitelio di transizione; irregolarmente ripiegata nell’ organo vuoto, perfettamente distesa e liscia nell’ organo pieno. Una tela sottomucosa separa la mucosa dalla muscolare.

    All’ interno, nella regione dorsale del collo, si osserva un’ area triangolare detta trigono vescicale. L’ apice di questa struttura è orientato verso l’ orifizio uretrale e la base è una linea ideale che connette gli sbocchi dei due ureteri. Strutturalmente, nel trigono sono assenti le caratteristiche pliche mucosali ma alcune piccole creste appena accennate convergono verso l’ uretra, denotandone i confini (fig. 3 e 4).

 

             

 

Fig. 3 – Visione della superficie dorsale           Fig. 4 – Visione della superficie ventrale,lo

della vescica, nel maschio                                spaccato mostra gli orifizi ureterali

 

 

Rapporti e struttura di fissazione

 

    Il ripiegamento del peritoneo dalla faccia laterale e ventrale della vescica, verso la parete laterale e ventrale della pelvi, rappresenta i legamenti dell’ organo. Queste strutture sono costituite dal doppio strato di peritoneo separato dai vasi sanguigni, nervi, linfatici, tessuto adiposo ed ureteri, deferenti e vestigia di strutture embrionali. La piega peritoneale più grande (legamento peritoneale mediano) si riflette dalla superficie ventrale della vescica e raggiunge la sinfisi pubica, caudalmente, e la linea mediana ventrale della parete addominale cranialmente. E’ di forma triangolare,  posto sulla linea mediana e, nella vita fetale ed in taluni rari casi anche nell’ adulto, contiene l’ uraco (dotto dell’ allantoide embrionario). I legamenti laterali vescicali (legamenti ombelicali laterali)  connettono la superficie laterale della vescica alle pareti laterali della pelvi. Anche loro sono di forma triangolare e contengono gli ureteri. Nel maschio, gli ureteri ed i deferenti si incrociano ad alcuni centimetri di distanza dall’ entrata degli ureteri nella vescica (fig. 2 e 3). La tasca peritoneale tra il retto e la vescica è detta borsa o sfondato retto-vescicale (fig. 5 e 6).

 

Fig. 5 – Riflessioni peritoneali e loro digitazioni fra gli organi, nel maschio

 

Fig. 6 – Riflessioni peritoneali e loro digitazioni fra gli organi, nella femmina

 

Vasi e nervi

 

    La vescica riceve l’ apporto di sangue attraverso l’ arteria vescicale craniale, ramo dell’ arteria ombelicale ed attraverso l’ arteria vescicale caudale, ramo dell’ arteria urogenitale (a sua volta ramo dell’ arteria iliaca interna). Il plesso venoso drena principalmente nelle vene pudende interne. I linfatici drenano nei linfonodi iliaci interni lombari.

    La vescica riceve l’ innervazione da tre distretti: il somatico, il simpatico ed il parasimpatico. La componente somatica è fornita dal nervo pudendo, che deriva dai nervi sacrali; si distribuisce allo sfintere esterno della vescica ed alla muscolatura striata dell’ uretra (gli impulsi di una minzione volontaria viaggiano con questo nervo). L’ innervazione simpatica usufruisce del nervo ipogastrico, mentre quella parasimpatica è data dal nervo pelvico. La stimolazione di questo nervo provoca la contrazione della vescica ed il rilasciamento dello sfintere, con conseguente minzione.

 

Esecuzione di un esame normale

 

    Eseguita la rituale tricotomia addominale è importante ricordare il posizionamento dell’ animale. Nella pratica, è possibile posizionare sia il cane che il gatto in decubito dorsale, laterale (destro e sinistro) o in stazione quadrupedale. In alcuni casi può diventare necessario valutare tutte e tre le situazioni (movimento dei sedimenti). Trattandosi di un organo cavo, è necessario esaminarlo in condizioni di media distensione; una vescica fortemente distesa, così come scarsamente repleta non consente una valutazione attendibile e precisa dell’ anatomia della parete e conduce spesso a gravi errori di giudizio. 

    Si utilizzano sonde microconvex o lineari da 5 a 7.5 MHz a seconda della taglia dell’ animale e frequenze più alte per l’ analisi fine della parete e delle strutture endoluminali. Si procede appoggiando la sonda a livello del terzo distale addominale, in posizione mediale, orientando il marker cranialmente e ondeggiando con movimenti del polso per creare alcune tomografie parallele all’ asse longitudinale e, ruotando la sonda di 90°, ripetendo le tomografie parallelamente all’ asse trasversale. Come per ogni organo, le scansioni longitudinali e trasversali devono percorrere tutta la struttura. Questo concetto, che appare scontato, deve essere ben rispettato anche e soprattutto per la parte luminale dell’ organo che pur essendo un “vuoto” è in grado di contenere strutture e materiali a vari livelli. La scansione longitudinale, perciò, deve spaziare da un’ angolazione che si proietta verso la parete controlaterale, per vari gradi fino a quella omolaterale (in parole povere, tagliamo a fette l’ organo quasi parallelamente al suo asse longitudinale); la scansione trasversale, parimenti, deve spaziare da un’ angolazione craniale che analizza la parete del fondo vescicale ad una caudale, fino alla comparsa del collo vescicale e dell’ uretra (in parole povere, tagliamo a fette l’ organo parallelamente al suo asse trasversale): solo in questo modo possiamo essere sicuri che nessuna struttura rimanga nascosta da un angolo cieco della scansione (figure 7 e 8).

 

 

Fig. 7 – Schematizzazione delle scansioni longitudinali della vescica

 

 

Fig. 8 – Schematizzazione delle scansioni trasversali della vescica

 

 

La parete della vescica presenta una stratificazione simile a quella dell’ intestino e, come abbiamo visto nel paragrafo precedente, anatomicamente si contano quattro strati: mucosa, sottomucosa, muscolare, sierosa. Molto spesso, però, nell’ immagine ecografica se ne contano tre: sottomucosa (iperecogena), muscolare (ipoeogena), sierosa (iperecogena). Mancano, infatti, l’ interfaccia lume/mucosa, tipica dell’ intestino, che rende evidente lo strato della mucosa, il quale, essendo ipoecogeno, mal si staglia sul fondo anecogeno del contenuto vescicale. Può capitare, quindi, di osservare tre strati (sottomucosa, muscolare, sierosa), quattro strati (mucosa, sottomucosa, muscolare, sierosa) o cinque strati (“interfaccia l/m”, mucosa, sottomucosa, muscolare, sierosa) (Fig. 9 e 10). Come si è considerato all’ inizio, per un esame corretto la vescica deve essere moderatamente ripiena, pena l’ inattendibilità delle valutazioni circa le condizioni anatomiche e lo spessore della parete: una vescica troppo vuota avrà una parete falsamente ispessita e frastagliata, una troppo piena mostra una parete falsamente sottile e liscia. In condizioni “normali” lo spessore della parete è di circa 3 mm nel cane e di 1.7 mm nel gatto, con una morfologia interna di particolare regolarità ed assenza di ondulazioni. L’ unico rilievo permesso è quello dell’ orifizio degli ureteri che si osserva bilateralmente, dorsalmente e prospiciente la regione del collo vescicale.

 

 

Fig. 9 – Alla sinistra del settore possiamo contare 5 strati

 

Riservato:  

 

Fig 10 – Ingrandimento dell’ immagine precedente: se partiamo dall’ esterno della vescica, abbiamo la sierosa, la muscolare, la sottomucosa e la mucosa, che viene delimitata verso il lume da un’ intensificazione del segnale che disegna una linea iperecogena discontinua (freccia rossa)

 

 

 

               

 

Fig. 11 – Vescica normale, regione del collo                   Fig. 12 – Vescica normale, regione del corpo

 

 

 

 

 

2)  LE CISTITI

 

La classificazione delle cistiti e’ quanto mai eterogenea: possono essere infatti definite in base alla loro localizzazione, alla evoluzione clinica (acute, subacute, croniche), in base ai caratteri essudativi (mucose, purulente, emorragiche), in base agli aspetti citologici ed istopatologici, ecc…

A me pare che all’occhio dell’ecografista convenga classificare le cistiti in base agli aspetti ecografici di parete e di contenuto; in questa ottica le cistiti possono essere suddivise in:

 

a) cistiti che non mostrano alterazioni ecografiche di parete e di contenuto;

b) cistiti che mostrano alterazioni ecografiche di contenuto e non di parete

c) cistiti che mostrano anche alterazioni ecografiche di parete.

 

 

Le cistiti che non provocano alterazioni ecografiche del contenuto e della parete vescicale sono le forme acute, non muco\purulente e non emorragiche. In questi casi, che hanno una apparenza prevalentemente clinica, la ecografia viene richiesta soprattutto per escludere la presenza di problemi più gravi (litiasi, poliposi, altro). Quando la cistite acuta è accompagnata da stranguria e disuria, la vescica può presentarsi ostinatamente vuota e collassata, e quindi la parete mostra uno spessore che può apparire a prima vista patologico: val la pena ricordare che nel cane la parete della vescica vuota può raggiungere i 3 mm di spessore (circa 2 mm nel gatto), e l'eccessivo collassamento parietale, al pari della eccessiva distensione, disturba molto la identificazione della stratificazione.

Più spesso, tuttavia, anche le cistiti acute mostrano una controparte ecografica in termini di alterazione del contenuto, sebbene in presenza di normalità parietale: l'urina appare torbida, corspuscolata, è ben visibile un sedimento iperecogeno fluttuante che tende a sedimentare nelle porzioni declivi, non infrequentemente sono visibili lacinie fibrinose e\o prodotti emorragici; la rete di fibrina che intrappola coaguli e detrito può essere aderente alla parete, non fluttuare e simulare quindi una neoformazione; questi “fuochi fatui” in corso di cistiti non sono infrequenti ed è importante differenziarli da vere e proprie neoformazioni parietali. Quando la cistite è associata a litiasi fine (la cosiddetta renella) il materiale minerale è visibile sotto forma di piccoli echi molto brillanti: lasciando sedimentare questo materiale minerale si produce una evidente ombra acustica distale, a differenza del sedimento puramente infiammatorio. Le cistiti acute o subacute che producono alterazione del contenuto ma non della parete sono più frequenti nel gatto e rientrano in quel complesso patologico noto come Sindrome Urologica Felina (FUS).

Di solito, però, le cistiti acute, subacute ed ancor più le croniche si presentano con alterazioni della parete oltre che del contenuto; le alterazioni parietali possono essere estese a tutta la parete oppure limitate ad alcune aree, possono riguardare lo spessore complessivo o di singoli strati, la regolarità del margine mucoso e\o la stratificazione. Poiché l'argomento è molto complesso, tratteremo le diverse condizioni che si possono presentare analizzando i singoli casi.

Un aiuto non indifferente nella diagnosi delle cistiti, soprattutto nel tentativo di differenziare le cistiti croniche iperplastiche\polipoidi dalle forme neoplastiche (argomento – questo – estremamente interessante, come vedremo), proviene dall'esame citologico del sedimento; proporremo molti esempi utili, soprattutto per dimostrare come talvolta il perdurare di uno stimolo infiammatorio può provocare tali e tante displasie e metaplasie delle cellule epiteliali che tale differenziazione citologica è davvero ardua. Allo stesso modo può non essere conclusiva la citologia per agoaspirazione, mentre di solito fornisce una risposta definitiva la istopatologia su prelievo bioptico.

Analizziamo ora numerosi casi di cistiti acute, subacute e croniche discutendone gli aspetti ecografici e, laddove possibile, quelli citologici ed anatomo-patologici.

 

 

 

 

 

Fig.1 - Cane, cistite, è visibile un materiale fluttuante, corpuscolato, formato da detrito infiammatorio; mantenendo il paziente in decubito dorsale, si osservi che il sedimento infiammatorio (b) tende ad accumularsi sulla parete distale della vescica lasciando l’urina meno torbida (a) e che tale sedimentazione non produce ombra acustica.

 

 

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Fig.2 - Cane, esempi di cistite acuta con alterazione ecografica del contenuto e non della parete; nella seconda immagine il materiale infiammatorio è sedimentato, nella terza è presente una formazione fibrinosa. Nelle ultime il materiale infiammatorio è in parte fluttuante, in parte sedimentato.

 

 

 

 

Fig.3 - Cane, cistite subacuta; si osserva una linea iperecogena che attraversa longitudinalmente il cavo vescicale: si tratta verosimilmente di una fine trama di materiale fibrinoso.

 

 

 

 

 

 

Fig.4 - Cane, cistite acuta, si osservi la controparte citologica di un sedimento formato da cellule di sfaldamento (un cluster a sinistra), molti neutrofili, detrito; in questo caso erano presenti anche cristalli.

 

 

 

Fig.5 - Gatto, cistite emorragica acuta, la parete mostra solo un moderato rinforzo del segnale di mucosa (in parte dovuto al rinforzo distale), mentre le alterazioni più evidenti sono a carico del contenuto.

 

 

 

 

Fig.6 - Cane, cistite subacuta; a causa della presenza di fibrina e di materiale emorragico, il sedimento può mostrare forme disordinate di organizzazione che possono simulare neoformazioni.

 

 

 

 

Fig.7 - Gatto, sedimento infiammatorio; si faccia attenzione a non scambiare artefatti del segnale Doppler dovuti ai movimenti respiratori con flussi vascolari; in questo caso un sedimento mobile e piuttosto ecodenso mostra artefatti del segnale Doppler.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

Fig.8 - Gatto, cistite acuta emorragica sub occlusiva; a fronte di una sintomatologia grave e debilitante, la vescica presenta solo alterazione di contenuto (detrito, cellule infiammatorie, materiale emorragico); per la verità, una piccola lesione di parete è presente; si tratta di una lesione che si riscontra talora nelle forme occlusive e consiste in un edema sottosieroso della regione del collo vescicale e dell’imbocco uretrale, ben visibile in forma di una “semiluna” ipoecogena.

 

 

Molto più interessanti sono le cistiti che comportano una  alterazione della parete vescicale rilevabile in sede ecografica, dalla più modesta alla più complessa. Queste forme, che di solito sono accompagnate anche da alterazione del contenuto, rappresentano un problema diagnostico che non sempre si presenta agevole; tutto è semplice quando la cistite mucosa, o emorragica, o purulenta, si presenta con uniforme aumento dello spessore dello strato mucoso e sottomucoso della parete, con alterazione più o meno evidenti di questi strati (iperecogenecità, ipoecogenecità); ma le cose si complicano, in termini di diagnosi differenziale, quando le alterazioni della parete siano macroscopiche, in certi casi localizzate, esuberanti, talora di aspetto polipoide, quando si osservano ampie aree di iperplasia con fenomeni di esofitosi, e per di più quando la citologia non venga in aiuto. In tutti questi casi all’ecografia viene chiesta una diagnosi differenziale nei confronti di formazioni neoplastiche, ma la sola ecografia non sempre è in grado di dare una risposta. Per esperienza personale, sono più frequenti i casi in cui una diagnosi di presunta neoplasia si è rivelata errata, piuttosto che  il contrario. Occorre fare molta attenzione, di fronte a lesioni ecografiche iperplastiche, produttive, infiltranti, ecc…a non cedere alla tentazione di porre in prima istanza la diagnosi oncologica. Laddove possibile, accertato che la citologia del sedimento non sia conclusiva, questi pazienti devono essere avviati alle indagini cistoscopiche e bioptiche.Un esempio comune di cistite iperplastico/polipoide si ha nella litiasi: in questi casi le alterazioni infiammatorie croniche sono maggiormente diffuse al pavimento vescicale laddove agisce prevalentemente lo stimolo irritativo rappresentato dal deposito di renella o dai calcoli già formati. Ne parleremo diffusamente riportando numerosi casi di cistiti che presentano alterazione parietale, e ne discuteremo i dettagli, soprattutto in termini differenziali.

 

 

 

 

 

Fig.9 - Gatto, cistite emorragica grave e subocclusiva; la cistite emorragica del gatto rientra nel quadro della Sindrome Urologica Felina (FUS); si osservi il rinforzo del segnale di mucosa che appare diffusamente iperriflettente, lo scollamento degli strati osservabile nella prima immagine (edema, emorragie, necrosi parietale, ecc..) e l’edema sottosieroso (d) del collo vescicale che accompagna anche il decorso del primo tratto uretrale (c).

A = lume; b = mucosa; e = parete addominale.

 

 

 

 

 

Fig.10 - Gatto, un altro caso di cistite emorragica; si osserva aumento di spessore della parete con diffusa iperecogenecità dello strato mucoso (frecce). Per queste cistiti si usa anche il termine di interstiziale.

Frecce doppie =  segnale di sierosa.

 

 

 

 

 

Fig.11 - Gatto, cistite emorragica; un caso del tutto analogo al precedente; i grumi iperecogeni sono formati da materiale emorragico e da materiale minerale che forma accenni di riverberazioni.

 

 

  

 

 

 

 

 

Fig.12 - Cane, cistite subacuta; a causa della disuria\stranguria, la vescica è vuota e la parete collassata (prime due immagini); mediante catetere (frecce) si immette soluzione fisiologica (si noti la caratteristica punteggiatura brillante) e si provoca la distensione del viscere, osservando che l’aumento di spessore diffuso della parete permane evidente. Sebbene già dalle immagini a vescica collassata una alterazione parietale sia intuibile,  è bene non fidarsi delle scansioni ecografiche su viscere vuoto.

 

 

 

 

 

 

 

Fig.13 - Cane, cistite purulenta cronica in una bassotta tetraparetica ed incontinente da lungo tempo; lo strato mucoso  mostra diffuso e rilevante ispessimento, si osserva sedimento infiammatorio, formato da tappeto di neutrofili con batteri extra ed intracellulari.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.14 - Cane, cistite cronica iperplastica; a viscere emirepleto, l’ispessimento parietale appare notevole, regolarmente diffuso; incominciamo ad osservare un caso in cui la citologia del sedimento potrebbe trarre in inganno: si tratta solo di fenomeni di iperplasia dell’epitelio transizionale; sono presenti numerosi neutrofili ed elementi in leucofagocitosi. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.15 - Cane, cistite cronica; non infrequentemente le cistiti croniche si limitano ad una zona della vescica, di solito la regione del collo: si osservi l’ispessimento parietale che va scemando man mano che ci si allontana da quella area; il sedimento è francamente infiammatorio.

 

 

 

 

 

 

Fig.16 - Gatto, cane,  citologia del sedimento urinario; a volte l’esame citologico del sedimento urinario riserva delle sorprese eziologiche sorprendenti; la prima coppia di immagini si riferisce ad una gatta di 8 mesi, la seconda coppia ad un cane: candida e leishmania non sono certo agenti comuni nelle infezioni urinarie dei nostri pazienti!

Per cortesia del Dott. Giorgio Cancedda – Carbonia.

 

 

 

 

 

 

Fig.17 - Cane, cistite cronica; evidenti alterazioni della parete vescicale e sedimento infiammatorio; gli elementi transizionali non presentano atipie tali da giustificare un sospetto di neoplasia.

 

 

 

 

Fig.18 - Cane, cistite cronica; in questo caso (un cane sottanno di grande mole) venne accertata una eziologia batterica (enteroccus fecalis).

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

 

Fig.19 - Cane, cistite cronica emorragica; oltre alle importanti deformazioni parietali (frecce) nel lume si osservano formazioni ecodense di forma bizzarra riferibili a coaguli.

 

 

 

 

Fig.20 - Cane, cistite fibrinoso-emorragica; il materiale fibrinoso ed emorragico, unitamente al detrito infiammatorio può strutturarsi in forme bizzarre.

 

 

 

 

Fig.21 - Cane, cistite cronica; la presenza di un versamento addominale (c ) rende più nitidi i dettagli della parete (b) della vescica (a) e del suo uniforme ispessimento.

 

 

 

 

Fig.22 - Cane, cistite necrotica; nello spessore della parete vescicale, che appare irregolarmente aumentato, si osservano aree ipoecogene (**) riferibili a necrosi dei tessuti.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.23 - Cane, cistite cronica con metaplasia squamosa; in una Pastore Tedesco femmina con paralisi neurologica della vescica, la parete della regione del collo appare ispessita nonostante l’abnorme distensione del viscere e disomogenea per la presenza di diffuse aree ipoecogene (necrosi?); si faccia attenzione a non confondere la metaplasia squamosa che mostrano gli elementi transizionali con atipie neoplastiche. Si noti ancora la degenerazione dei neutrofili che presentano nucleo rotondeggiante.

 

 

 

 

 

 

 

Fig.24 - Cane, cistite cronica infiltrativa; si tratta di vecchie immagini per un caso molto interessante; la mucosa mostra abnorme iperplasia con strutturazione in forme polipoidi  molto irregolari ed iperecogene ed ispessimento notevole; si trattava di una Bouledogue femmina di 4 anni, gravemente sintomatica; approfittando della ovariectomia si è provveduto ad operare una biopsia a tutto spessore della parete vescicale con questo esito istopatologico: “cistite cronica attiva con imponente infiltrazione della mucosa e della sottomucosa di tipo linfocito-istiocitario con iperemia ed iperplasia dell’epitelio transizionale; muscolare indenne.”

 

 

 

 

Fig.25 - Cane, cistite cronica iperplastica su litiasi mista; si tratta di una litiasi di ossalato di calcio e struvite; lo stimolo infiammatorio cronico evoca una iperplasia della parte ventrolaterale destra della vescica: la parete appare notevolmente ispessita in questa sede, il margine è molto irregolare.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

Fig.26 - Cane, cistite cronica iperplastica su litiasi, stesso caso della fig.25 ; dopo 7 mesi dalla ecografia precedente, sulla parete ventrale compare una lesione protundente che mostra una ricca vascolarizzazione diffusa; questo reperto dovrebbe comportare prudenza nella diagnosi di cistite e nella prognosi: la vascolarizzazione potrebbe essere un gradino della evoluzione a forma neoplastica (cfr: le neoplasie epiteliali).

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

 

 

 

 

Fig.27 - Cane, cistite cronica iperplastica associata ad urolita; non a caso, in presenza di urolitiasi il pavimento della vescica mostra le alterazioni infiammatorie più marcate. Si noti come le lesioni iperplastiche permangano anche dopo replezione del viscere.

a = cavo vescicale; b = parete; c = voluminoso urolita.

 

 

 

 

 

Fig. 27a - Cane, cistite polipoide e litiasi vescicale; in questo caso lo stimolo infiammatorio cronico sulla mucosa del pavimento vescicale ha indotto una cistite di aspetto polipoide (c ); con il paziente mantenuto in stazione per qualche minuto prima dell’esame, si osserva il materiale minerale posato sul pavimento vescicale con la caratteristica riverberazione (b).

a = cavo vescicale.

 

 

 

 

 

 

 

Fig.28 - Cane, cistite polipoide; si tratta di una cistite cronica ed il termine polipoide si riferisce alla escrescenze della mucosa iperplastica, rotondeggianti, regolari, dai contorni relativamente netti; quando sono numerose, assumono un aspetto complessivo a festone. La diagnosi differenziale nei confronti di un carcinoma diffuso si basa soprattutto sulla regolarità della morfologia delle escrescenze, confortata dalla citologia che appare muta per quanto riguarda il carcinoma.

 

 

 

 

 

 

Fig.29 - Cane, cistite polipoide; l’ispessimento parietale si struttura anche in formazioni rotondeggianti, curvilinee, di forma bizzarra ma abbastanza regolare; la citologia del sedimento mostra una alta cellularità in assenza di atipie degli elementi transizionali che possano far pensare ad un carcinoma. In questi casi la diagnosi presuntiva può essere di cistite polipoide, ma naturalmente sono necessarie indagini bioptiche di conferma. Si notino elementi in metaplasia squamosa.

 

 

 

 

 

Fig.30 - Cane, cistite polipoide presunta; anche in questo caso le formazioni aggettanti sono abbastanza regolari e di forma rotondeggiante, e la citologia del sedimento non era suggestiva di neoplasia. Inutile dire che questa diagnosi deve essere tassativamente suffragata da indagini bioptiche.

 

 

 

 

Fig.31 - Cane, cistite polipoide.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.32 - Cane, cistite polipoide; questa forma polipoide era localizzata all’apice vescicale; la citologia del sedimento è prettamente infiammatoria e le cellule di transizione sono iper-displasiche e non mostrano atipie.

 

 

 

 

 

 

 

Fig.33 - Cane, cistite polipoide; si osservi come la formazione aggettante abbia margini regolari e sia quasi peduncolata in un tratto di parete che mostra ispessimento iperecogeno; il sedimento è tipicamente infiammatorio e gli elementi transizionali mostrano tendenza alla metaplasia squamosa. La ipotesi, prevalentemente citologica, di un carcinoma squamoso molto ben differenziato con cistite concomitante impone accertamenti bioptici.

 

 

 

 

 

Fig.34 - Cane, cistite polipoide vs papilloma; questa piccola formazione rotondeggiante e regolare che “emerge” da una parete integra potrebbe far parte di una cistite polipoide, ma il fatto di essere solitaria ed isolata fa nascere il dubbio differenziale nei confronti di un papilloma, neoplasia benigna dell’epitelio di transizione (cfr: le neoplasie epiteliali).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.35 - Cane, cistite polipoide vs carcinoma; un altro esempio della estrema difficoltà che si può incontrare nel differenziare una cistite cronica polipoide da un carcinoma diffuso basandosi solo sugli aspetti ecografici e citologici. A nostro parere non sussistono aspetti citologici di neoplasia (sebbene la iperplasia e displasia cellulare siano notevoli), ma ovviamente casi come questi sono da avviare assolutamente alla biopsia.

 

 

 

Fig.36 - Cane; cistite polipoide.

 

 

 

Fig.37 - Cane, cistite polipoide; in questo caso lo stimolo infiammatorio cronico era rappresentato da una litiasi vescicale.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.38 - Cane, cistite cronica iperplastica; questa è stata la nostra diagnosi in base agli aspetti ecografici (cospicuo e diffuso ispessimento iperecogeno, particolarmente localizzato all’apice, sebbene a viscere vuoto) e citologici, ma non avendo potuto compiere ulteriori accertamenti, ci è rimasto un notevole dubbio nei confronti di una lesione carcinomatosa diffusa (cfr: neoplasie epiteliali). Anche in questo caso, ecografia e citologia non sono sicuramente diagnostici.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.39 - Cane, cistite cronica iperplastica-polipoide; un caso molto simile al precedente; anche in questo caso la inestensibilità della vescica e la stranguria/pollachiuria rende le immagini ecografiche di difficile lettura, ma indubbiamente un diffuso ispessimento parietale è ben visibile e la superficie mucosa appare finemente frastagliata. La citologia, a differenza del caso precedente, da meno adito a “dubbi neoplastici” e la istopatologia effettuata dopo la morte avvenuta per altre cause conferma la presenza di una forma infiammatoria.

Si ringrazia la Dott.ssa Daniela Olivero – BiEsseA – Milano per la realizzazione dell’esame istopatologico.

 

 

 

 

 

Fig.40 - Cane, cistite cronica polipoide del collo vescicale; a viscere vuoto le lesioni (***) sembrano già indiscutibili, ma la conferma si ha anche dopo dilatazione.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.41 - Cane, cistite enfisematosa; l’approfondimento nello spessore della parete di batteri che provocano fermentazione degli zuccheri da luogo a bolle di gas che rimangono intrappolate nei tessuti parietali; queste bolle sono ben visibili sotto forma di echi molto brillanti che generano tipiche riverberazioni; quando il fenomeno, come in questo caso, è molto intenso, le riverberazion creano notevoli disturbi distali. Si osservi la insolita immagine radiografica.

 

 

 

 

 

 

Fig.42 - Cane, cistite enfisematosa; un altro esempio di cistite enfisematosa; si può osservare bene come alcune bolle siano contenute nello spessore della mucosa vescicale.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.43 - Cane, cistite necrotico-enfisematosa; si osservino le piccole riverberazioni che prendono origine dallo spessore della parete prossimale e le zone ipoecogene (frecce) necrotiche nella sottomucosa della parete distale.

 

 

 

 

Fig.44 - Cane, microlitiasi vs cistite enfisematosa; si faccia attenzione a non confondere la cistite enfisematosa con la presenza di microuroliti vescicali, non sufficentemente voluminosi da determinare ombra acustica visibile sulla parete distale, ma abbastanza da generare riverberazioni; è sufficiente cambiare la posizione del paziente (dal decubito alla stazione) per accertarsi che i microcalcoli  “cadono” sulla parete distale: di tutto questo parleremo trattando le litiasi, qui ci limiteremo ad un esempio nel caso che segue.

 

 

 

 

 

 

Fig.45 - Cane, microurolitiasi vescicale; i piccoli echi prossimali sulla parete ventrale della vescica producenti brevi riverberazioni potrebbero essere scambiati per micro bolle di gas intrappolato nella mucosa, ma è sufficiente porre il paziente in decubito dorsale per osservare che le piccole formazioni iperecogene cadono sulla parete dorsale.

 

 

3)  LA LITIASI VESCICALE.

 

 

Per praticità, anzichè perderci in una trattazione sulla litiasi vescicale e sulle sue innumerevoli “apparenze” ecografiche, riportiamo numerosi esempi discutendone i caratteri ecografici di volta in volta.

 

 

 

 

 

 

 

Fig.46 - Cane, gatto; litiasi vescicale in forma di renella; alcuni casi di classica litiasi vescicale formata da numerosi piccoli uroliti che appaiono come punti iperriflettenti, mobili, più o meno addensati. In real time forniscono un’immagine caratteristica che ricorda il cielo stellato.

 

 

 

Fig.47 - Gatto, litiasi vescicale e cistite; questo ecogramma mostra bene la differenza fra un sedimento minerale (renella) (a) ed un sedimento infiammatorio/emorragico (b); si noti come la renella produca ombra acustica a differenza del sedimento infiammatorio.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari.

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.48 - Gatto; litiasi vescicale in forma di renella; non infrequentemente, i piccoli uroliti in sospensione nel mezzo liquido danno luogo al fenomeno di riverberazione, cosidetto “coda di cometa”; la medesima riverberazione si ha, ad esempio, quando la punta di un ago metallico da agoaspirazione penetra una cisti liquida. Il sedimento è di aiuto nella diagnosi.

 

 

 

 

Fig.49 - Cane, urolitiasi vescicale; a proposito di riverberazione, si osservi che anche calcoli vescicali di volume consistente come nel caso in esame, possono produrre riverberazioni che vanno a sommarsi al fenomeno dell’ombra acustica generando un quadro ecografico un po’ confuso.

 

 

 

 

Fig.50 - Cane, litiasi vescicouretrale; un grumo di materiale sabbioso nella vescica ha causato ostruzione uretrale; gli ecogrammi sono stati effettuati durante la retropulsione del materiale uretrale mediante catetere; si notino i numerosi piccoli echi iperriflettenti che generano riverberazioni.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

 

Fig.51 - Cane, renella con urolita vescicali; è sempre buona regola, in presenza di un quadro di renella, cercare di escludere con ragionevole certezza  la presenza di un calcolo organizzato, che appare come una formazione iperriflettente di proporzioni ben maggiori (in questo caso oltre un cm) e producente ombra acustica distale.

 

 

 

 

Fig.52 - Cane, renella ed urolita vescicali; un caso analogo: a = urina surnatante; b = materiale disperso che tende a sedimentare; c = urolita; d = ombra acustica. Il calcolo di dimensioni “chirurgiche” deve essere cercato con insistenza, diversamente si rischia una figuraccia davanti al collega ecografista successivo e davanti ai proprietari;  è ovvio che la opzione terapeutica può essere ben diversa.

 

 

 

 

 

 

 

Fig.53 - Cane, litiasi uretrale; a proposito di quanto detto nella didascalia del caso precedente, si osservi l’imponente danno che un piccolo calcolo (c ) vescicale incuneatosi nella uretra (b) provoca a livello di vescica (a), di ureteri (e) e di reni (f): il blocco della minzione aveva indotto dilatazione degli ureteri e idronefrosi.

d = ombra acustica prodotta dal calcolo.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

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Fig.54 - Gatto, renella sedimentata; mantenendo per alcuni minuti il paziente in decubito dorsale si potrà osservare che il materiale minerale disperso tende a sedimentare sulla parete distale della vescica (b ), formando una sottile linea iperecogena rettilinea che produce ombra acustica distale (c ).

 

 

 

Fig.55 - Gatto, renella sedimentata; una immagine analoga a quella del caso precedente.

 

 

 

 

Fig.56 - Cane, renella sedimentata; due casi con immagini analoghe a quelle dei casi precedenti. E’ evidente che tutte queste immagini sono ottenute con pazienti in decubito dorsale (o laterale): quando il paziente è in stazione quadrupedale il materiale minerale tende a sedimentare sulla parete ventrale della vescica, quindi quella subito sottostante la sonda.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.57 - Cane, gatto, renella sedimentata; si tratta di quattro coppie di ecografie relative a quattro casi di litiasi vescicale in forma di renella, nel cane e nel gatto: si osservi come la identificazione della sedimentazione minerale sia molto più difficile quando il paziente è in stazione (prima ecografia) che non quando è in decubito dorsale (ecografia successiva); la stessa ombra acustica (c) è molto più evidente quando il materiale si trova sulla parete distale.

a = vescica; b = sedimentazione minerale; c = ombra a custica.

 

 

 

 

Fig.58 - Gatto, renella sedimentata; quando la vescica è vuota, la identificazione di una sedimentazione minerale è  più difficoltosa.

 

 

 

 

 

 

 

Fig.59 - Cane, piccoli uroliti; quando i calcoli vescicali sono molti piccoli ed in numero limitato possono facilmente sfuggire; in questi casi è l’ombra acustica che ne rileva la presenza ( c)

 

 

 

 

Fig.60 - Cane, litiasi vescicale e renale; il reperto di litiasi vescicale deve sempre comportare la esplorazione di entrambi i reni. In questo caso si trattava di un soggetto di razza Dalmata.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.61 - Cane, gatto, uroliti vescicali; in questa carrellata di casi si può osservare in quanti modi si può presentare un urolita vescicale all’occhio ecografico!

 

 

 

 

Fig.62 - Cane, urolitiasi vescicale; di questi due grossi calcoli, gli ultrasuoni riescono a disegnare esclusivamente la superficie, per poi essere completamente riflessi; il risultato è che una struttura solida ovalare viene rilevata semplicemente come una linea curva che produce una netta ombra acustica.

 

 

 

Fig.63 - Cane, litiasi vescicale; un caso analogo al precedente.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

Fig.64 - Cane, litiasi vescicale; oltre al calcolo (a) che produce ombra acustica (b), è presente anche un coagulo (c).

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

 

Fig.65 - Cane, fecalomi simulanti uroliti; i due ecogrammi mostrano un fecaloma nel colon che simula in modo impressionante un grosso urolita vescicale; se si osserva attentamente, tuttavia, si noterà che il segnale di mucosa vescicale avvolge il colon lasciandolo all’esterno della vescica; anche la presenza di una netta ombra acustica prodotta dal fecaloma contribuisce a trarre in inganno.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

Fig.66 - Cane, litiasi uretrale; tre casi di litiasi uretrale; il primo si riferisce ad un maschio ed il calcolo è incuneato nell’uretra prostatica.

a = collo vescicale; b = calcolo; c = ombra acustica.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

Fig.67 - Cane, litiasi ureterale; un piccolo calcolo (b) è incuneato nell’uretere (a).

b = ombra custica.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

4) ALTRE PATOLOGIE VESCICALI NON NEOPLASTICHE.

 

 

 

 

 

Fig.68 - Cane, cicatrice cistotomica; in questa Shitzu femmina di sei anni, ad un controllo ecografico dopo due mesi da una cistotomia per litiasi vescicale, si osserva una porzione di circa due centimetri della parete dorsale che mostra un ispessimento lineare, iperriflettente, regolare, non producente ombra acustica distale, che non cambia la sua collocazione mutando il decubito del paziente; questa lesione è stata messa in relazione alla cicatrice cistotomica.

 

 

 

Fig.69 - Gatto, cicatrice cistotomica; un caso analogo al precedente, con lesione più grossolana ed esuberante come esito di una cistotomia per neoformazione sulla parete dorsale della vescica.

Per cortesia del Dott. Giulio Billi – Arezzo

 

 

 

 

Fig.70 - Cane, esiti di cistotomia; si apprezza la esuberanza della ferita cistotomica che contiene i punti di sutura.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

Fig.71 - Cane, corpo estraneo vescicale (forasacco) in una femmina; questa formazione era associata ad un quadro clinico di cistite cronica; appariva fissa alla parete con una piccola base di adesione in prossimità del collo, poco mobile; non è stato appurato per quale via l’arista di graminacea sia pervenuta al cavo vescicale, ma è verosimile l’accesso uretrale.

 

 

Fig.72 - Cane, atonia vescicale; dopo disostruzione in un caso grave di urolitiasi uretrale, la vescica mostra assenza del tono muscolare e tende a modellare la sua forma in base alla pressione dei visceri contigui.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

Fig.73 - Gatto, rottura iatrogena della vescica; la presenza di urina (b, eff) è ben evidente nel cavo peritoneale; a livello dell’apice vescicale (frecce) è visibile una irregolarità parietale (freccia tripla) corrispondente all’infarcimento emorragico nel punto di rottura della parete provocata dalla punta del catetere usato per trattare in sede di emergenza la ostruzione urterale (si noti il sedimento iperecogeno sulla parete distale).

a = vescica; freccia doppia = grasso del peritoneo parietale.

 

 

 

 

 

Fig.74 - Cane, rottura della vescica; il punto di rottura della parete si trova sull’apice della vescica ed è visibile per un ispessimento irregolare (infarcimento emorragico, ematoma parietale) e per la aderenza del peritoneo (c)

sul punto di rottura; il cavo peritoneale (b) è liquido; si osservi la punta del catetere che ha attraversato la vescica collassata e si è incuneata nella breccia parietale a livello dell’ apice.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

 

 

Fig.75 - Gatto, rottura della vescica; il punto di rottura all’apice è visibile sotto forma di una interruzione del segnale di parete; all’interno (a) della vescica è presente un coagulo; il cavo peritoneale è liquido (b).

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.76 - Cane, uretere ectopico; insolito sbocco di questo uretere sinistro a livello dell’apice vescicale; l’uretere si presenta ectasico in tutto il suo decorso; in un ingrandimento (ultime due ecografie) si può osservare la parete prossimale dell’uretere (frecce) che mostra la usuale stratificazione.

 

 

 

 

Fig.77 - Cane, uretere ectopico; l’uretere, anche in questo caso ectasico ( c), oltrepassa il collo vescicale (a) e sfocia nell’uretra femminile; un ingrandimento mostra la stratificazione parietale dell’uretere.

a = apice vescicale.

 

 

 

 

 

 

 

Fig.78 - Cane, uretere ectopico presunto; in questo Golden Retriver, maschio, di otto mesi di età, incontinente, è stato ipotizzato un uretere ectopico (frecce) con sbocco a livello dell’uretra prostatica; purtroppo non è stato possibile verificare questa ipotesi.