ASPETTI  ECOGRAFICI DELLE PRINCIPALI NEOPLASIE EPATICHE DEL CANE E DEL GATTO

 

 

PARTE  PRIMA

 

 

 

 

a)       INTRODUZIONE

 

Quello degli aspetti ecografici delle neoplasie epatiche del cane e del gatto è un argomento vastissimo ed estremamente interessante, un grande capitolo della ecografia clinica che subisce ogni giorno “rimaneggiamenti” bibliografici  e che non può mai prescindere dalle problematiche differenziali nei confronti di numerosissime epatopatie non oncologiche.  In poche parole, è un capitolo “gramo” ma affascinante della ecografia clinica che va affrontato con puntiglio e con pazienza! Ed è proprio con puntiglio e pazienza che mi sono seduto al computer per organizzare il materiale a mia disposizione e cercare di ricavarne un lavoro semplice ed organico.

 

Le neoplasie che interessano il fegato del cane e del gatto possono essere  schematicamente classificate in tre gruppi:

 

1) le neoplasie primitive;

2) le neoplasie emolinfatiche;

3) le neoplasie metastatiche.

 

Secondo Hammer e Sikkema (1995) su cento casi di neoplasia epatica nel cane 46 sono forme metastatiche, 28 sono tumori emolinfatici e solo 26 sono forme primitive, mentre nel gatto 60 sono neoplasie emolinfatiche, 20 sono forme primitive e 20 forme metastatiche.

 

Le neoplasie primitive  non sono molto comuni sia nel gatto (1,5-2,3% di tutte le neoplasie feline) che nel cane (0,6%-1,3%) (Abramo, Arispici, Poli: Diagnosi istologica dei tumori degli animali: fegato ed apparato biliare, 1997) e possono essere di origine epiteliale  o mesenchimale; le neoplasie epiteliali possono prendere origine dall’epatocita oppure dall’epitelio del sistema biliare; le neoplasie mesenchimali da qualsiasi linea cellulare presente nel fegato che abbia origine dal mesenchima; infine, tutte le neoplasie epatiche primitive possono essere benigne o maligne:

 

1) adenoma epatocellulare (origina dall’epatocita ed è benigna);

2) carcinoma epatocellulare (origina dall’epatocita ed è maligna);

3) adenoma biliare (origina dall’epitelio biliare ed è benigna);

4) adenocarcinoma biliare (origina dall’epitelio biliare ed è maligna);

5) fibroma-fibrosarcoma (origina dal tessuto connettivo, benigna o maligna,);

6) angioma-emangiosarcoma (origina dall’endotelio vascolare, benigna o maligna);

7) altri di origine mesenchimale (leiomioma e leiomiosarcoma, sarcomi          indifferenziati, osteosarcoma, ecc..);   

8) altri di origine epiteliale (carcinoide, tumore delle cellule APUD);

 

A questa classificazione va aggiunto l’epatoblastoma (tumore di origine embrionale),  il mielolipoma (tumore emopoietico extramidollare) e le neoplasie istiocitiche.

 

Le neoplasie emolinfatiche spesso hanno una localizzazione epatica (e splenica) sia sotto forma di infiltrazione generalizzata (leucemia linfoide acuta o cronica, leucemia

mieloide acuta, eritroleucemia, linfosarcoma multicentrico) che di massa solida (linfoma felino). Fra queste neoplasie merita un discorso a sé il mastocitoma felino.

 

Tutte le neoplasie maligne possono avere localizzazione metastatica al fegato, in particolare il carcinoma pancreatico, quello mammario, quello gastrico, ecc… Anche i sarcomi viscerali possono metastatizzare al fegato, così come l’emangiosarcoma splenico, il mastocitoma cutaneo, il melanoma del cavo orale, ecc…

 

All’occhio di un oncologo, di un patologo o di un biologo questa classificazione appare certamente grossolana; in realtà tutte le neoplasie epatiche hanno molteplici variabili istologiche, ma la loro differenziazione non riveste particolare importanza per la ecografia clinica.

 

Fra i tumori primitivi, il carcinoma epatocellulare è il più comune nel cane (più del 50% di tutti i tumori epatici), mentre  il carcinoma biliare lo è  nel gatto (40% dei tumori epatici); gli adenomi sono rari, l’adenoma biliare è più frequente nel gatto; le altre forme sono occasionali. Fra le neoplasie emolinfatiche la più comune è certamente il linfoma, specialmente nel gatto. Questi dati epidemiologici mi trovano sostanzialmente d’accordo; la mia esperienza non coincide solo con l’affermazione secondo la quale il carcinoma biliare – nel gatto – è più comune di quello epatocellulare, ma questa osservazione è sicuramente casuale e non intendo attribuirle nessuna pretesa epidemiologica.

 

La ecografia riveste un ruolo insostituibile nella diagnosi dei tumori epatici del cane e del gatto in quanto indagine a basso costo e non invasiva capace di identificare la presenza di un tessuto neoplastico ancorchè di volume limitato, e talora anche di suggerire il tipo oncologico; la associazione fra ecografia ed esame citologico mediante agoaspirazione rappresenta un binomio che fornisce ottime percentuali di diagnosi corrette e quasi complete. Infine, la ecografia risulta particolarmente utile nella ricerca di metastasi extraepatiche (linfonodi, milza, pancreas, peritoneo, ecc…) in caso di neoplasie epatiche primitive  maligne, e – al contrario – nella ricerca di metastasi epatiche in presenza di una neoplasia maligna extraepatica. Quest’ultima applicazione della ecografia è molto comune in medicina veterinaria degli animali da compagnia ed è ormai entrata nella routine clinica.

L’unica regola da cui non si può derogare ai fini della attendibilità dell’esame ecografico del fegato alla ricerca di lesioni oncologiche (soprattutto se metastatiche) è la accurata esplorazione di tutto l’organo.

Se i piccoli tumori epatici rappresentano un problema di identificazione ecografica quando l’esame sia condotto troppo superficialmente, le grandi masse neoplastiche epatiche pongono talvolta problemi di collocazione certa, soprattutto quando la superficie di continuità fra fegato e neoformazione sia minima (neoformazione peduncolata): qualsiasi ecografista sa bene che il volume di una massa è direttamente proporzionale alla difficoltà di una sua collocazione!|

 Il tipo e la frequenza delle sonde impiegate dipendono dalla mole e dalle caratteristiche somatiche del paziente; le finestre di approccio sono quelle classiche: retroxifoidea, paracostale destra e sinistra, intercostale destra e sinistra.

Alcuni argomenti sono già stati trattati in altri capitoli di questa raccolta e ad essi di volta in volta rimanderemo (ad esempio, il linfoma epatico felino è stato dettagliatamente descritto – sia nella sua forma solida che in quella infiltrativa - nel capitolo del linfoma addominale del gatto).

 

Prenderemo ora in considerazione le singole neoplasie del fegato del cane e del gatto descrivendone i caratteri sonografici ed illustrandoli con alcuni esempi desunti dalla  esperienza personale.

 Raramente, per non dire mai, i caratteri ecografici di una neoplasia, non solo epatica, sono tassativi e patognomonici; tuttavia, descrivendoli non si può sempre nascondersi dietro la loro variabilità, è necessario cercare di stabilire alcuni aspetti ecografici caratterizzati da una certa stabilità e di questi elencare le eventuali eccezioni: alcuni Autori viceversa iniziano dalle eccezioni, dalla variabilità,  per descrivere solo alla fine e fra molti dubbi i caratteri più stabili, insinuando così il sospetto che la ecografia sia tutto ed il contrario di tutto!

Cercherò quindi di attenermi a questa “filosofia ecografica di stabilità”, anche a costo di incappare in qualche infortunio diagnostico!

 

 

 

 

b) ADENOMA EPATOCELLULARE PRIMITIVO

(Sin: epatoma, adenoma cistico)

 

Gli adenomi sono tumori benigni che originano dagli epatociti. Più spesso sono singoli, hanno forma rotondeggiante e possono raggiungere volumi ragguardevoli. In sede ecografica appaiono come formazioni nodulari non capsulate o finemente capsulate ma ben delimitate, di solito ipoecogene rispetto al parenchima circostante, rotondeggianti, di volume variabile, eccezionalmente multipli, caratterizzati da relativa omogeneità ecogena. Non sono molto frequenti, sia nel cane che nel gatto, e possono presentarsi anche in forma cistica (cistoadenoma). Talvolta la rottura di una cavitazione cistica adenomatosa provoca raccolta liquida peritoneale. Più spesso vengono scoperti occasionalmente durante una ecografia addominale, oppure vengono casualmente identificati in sede radiologica. L’agoaspirazione di un adenoma epatico solitamente fornisce un reperto di normalità citologica.

Trattando degli adenomi epatici non è possibile esimersi dall’affrontare il problema non indifferente della diagnosi differenziale sonografica nei confronti della iperplasia nodulare benigna:  gli  adenomi epatici mostrano in sede ecografica una netta somiglianza con la iperplasia nodulare (con la quale sono stati spesso confusi in passato generando una sorta di ibrido tassonomico!): quest’ultima patologia è molto comune nel cane anziano ed è caratterizzata da diversi noduli ipoecogeni (da cui il termine di “fegato tarmato”) che possono variare molto per forma e volume ai controlli successivi anche in senso riduttivo: la stessa ipoecogenecità – sebbene considerata caratteristica ecografica piuttosto stabile – non è tassativa, essendo segnalati in letteratura casi di noduli iperplastici iperecogeni o di ecogenecità mista. Secondo la maggior parte degli Autori l’elemento differenziale sonografico più significativo è la unicità dell’adenoma rispetto alla molteplicità dei  noduli di iperplasia.  A mio parere, il reperto di una formazione rotondeggiante, ipoecogena, isolata e voluminosa, in un soggetto asintomatico, deve far sospettare un adenoma epatocellulare, mentre la presenza di noduli ipoecogeni più piccoli e numerosi lascia presagire una iperplasia nodulare; è utile ricordare che la iperplasia rigenerativa può essere così estesa ed evidente da mimare una neoplasia diffusa, come vederemo nei prossimi capitoli.

Anche i reperti citologici di un adenoma possono essere straordinariamente simili a quelli della iperplasia nodulare benigna, con epatociti pressochè normali (secondo alcuni Autori i nucleoli degli epatociti di una forma rigenerativa sarebbero più voluminosi) , per cui la diagnosi definitiva può scaturire solo dalla osservazione della evoluzione ecografica delle lesioni nel tempo o dalle indagini bioptiche. In qualche caso, la citologia di una massa epatica può creare problemi interpretativi e differenziali  allorquando – ad esempio - un carcinoma ben differenziato (cfr: paragrafo successivo) può mimare un complesso adenoma/iperplasia rigenerativa.

Infine, in qualche caso si pone il problema diagnostico differenziale fra un carcinoma massivo (cfr prossimo paragrafo) ed un voluminoso adenoma, soprattutto quando la ecogenecità e la tessitura del tessuto neoformato non si discostano molto da quelle del tessuto epatico indenne.

 

 

 

 

Fig. 1 Cane, presunto adenoma epatocellulare (**) che si presenta in forma di lesione rotonda, ipoecogena, omogenea, ben distinta dal parenchima (a) normale..

 

 

Fig. 2 Cane,  presunto adenoma epatocellulare (**) singolo, ovalare, ipoecogeno, finemente disomogeneo, ben distinto dal parenchima (a) epatico e non capsulato.

 

 

 

Fig. 3 Cane, voluminoso adenoma epatocellulare (**) in un cane di 13 anni asintomatico. a = parenchima epatico. Si noti come i fuochi siano stati spostati sul livello della lesione epatica ad evitare che la ipoecogenicità fosse dovuta a problemi di pre-processing.

 

 

 

Fig. 3a Cane, stesso caso della fig. 3 aspetti citologici per agoaspirato: epatociti sostanzialmente nella norma.

 

 

 

 

 

Fig. 4, 4a Cane, adenoma epatocellulare (**), di forma rotondeggiante, solo lievemente ipoecogeno rispetto al parenchima epatico (a) circostante, sporgente sulla superficie del lobo sinistro; l’ascite era di origine cardiaca e l’epatoma è stato identificato casualmente. b = colecisti.

 

 

 

Fig. 5 Cane, radiogramma di un caso di voluminoso adenoma epatocellulare in un cane di 12 anni paucisintomatico.

 

 

Fig. 5a  Cane, stesso caso della fig. 5 voluminoso adenoma epatocellulare (b) la cui ecogenicità (ipo) è solo leggermente diversa da quella del parenchima (a) indenne.

Si noti la mancanza di ogni forma di disegno vascolo-duttale ed il pattern più sgranato rispetto al parenchima.

 

 

 

Fig. 5b Cane, stesso caso della fig. 5, 5a  gli asterischi (*) disegnano i contorni della neoplasia (b).

 

 

 

Fig. 5c Cane, stesso caso della fig. 5, 5a, 5b   aspetti citologici per agoaspirato: epatociti nella norma.

 

 

 

 

Fig. 6, 6°, 6b Cane, presunto adenoma epatocellulare, aspetti ecografici per ingrandimenti successivi; si apprezza (frecce) una lesione nodulare solida, di ecogenicità prossima a quella del parenchima epatico ma di tessitura più grossolana.

 

 

 

Fig. 7 Cane, voluminoso espanso cistico (b), multiloculato, che si estende dalla faccia posteriore del fegato al pube.

 

 

 

Fig. 7a Cane, stesso caso della fig. 7 si apprezza la continuità fra la formazione cistica (b) ed il parenchima epatico (a); c = colecisti.

 

 

 

Fig. 7b Cane, steso caso della fig. 7, 7a.  Questa espansione cistica del fegato potrebbe essere correlata ad un adenoma (cistoadenoma)

 

 

 

 

Fig. 8 Cane, Iperplasia nodulare benigna in forma di lesione (**) lievemente ipoecogena; se si osserva con attenzione, distalmente è possibile evidenziare altri piccoli noduli rigenerativi.

 

 

 

Fig. 9 Cane, Iperplasia nodulare benigna, lesioni ipoecogene multiple.

 

 

 

Fig. 9a Cane,  Iperplasia nodulare benigna, stesso caso della fig. 9

 

 

Fig. 9b Cane, Stesso caso della fig. 9, 9a. Un nodulo iperplastico (**) è situato in prossimità della colecisti (a)

 

 

 

Fig. 9c Cane,  Stesso caso della fig. 9b Ingrandimento.

 

 

 

 

Fig. 10 Cane, Iperplasia nodulare benigna. Osservando con attenzione si nota che le lesioni sono multiple.

 

 

 

Fig. 11 Cane, Iperplasia nodulare benigna; i noduli (frecce, A) sono ipoecogeni, rotondeggianti, non capsulati e di diverso volume.

 

 

 

 

Fig. 12, 12a Cane, Iperplasia nodulare benigna; un nodulo in particolare risulta ben evidente (frecce).

 

 

 

 

 

Fig. 13 Cane,  Iperplasia micronodulare benigna. Il parenchima epatico è costellato di piccole lesioni nodulari ipoecogene che gli valgono la definizione di “fegato tarmato”. Secondo la mia esperienza questa forma è più comune nello York Shire Terrier anziano.

 

 

 

Fig. 14 Cane, Iperplasia micronodulare benigna in un altro York Shire Terrier.

 

 

 

Fig. 14a Cane,  Stesso caso della fig. 14

 

 

 

 

 

Fig. 15, 15a, 15b Cane,  Iperplasia nodulare benigna in uno York Shire anziano.

 

 

 

 

 

 

Fig. 16, 16a, 16b, 16c Gatto, iperplasia nodulare benigna vs adenomatosi epatica, aspetti ecografici. Questo è un esempio della estrema difficoltà a differenziare in sede ecografica gli adenomi dai noduli di iperplasia rigenerativa; erano presenti noduli ipoecogeni, finemente sgranati, non capsulati,  da 0,5 a 2 centimetri, in un gatto asintomatico e con biochimico epatico moderatamente alterato. Forse il comportamento ecografico di un adenoma epatocellulare e di un nodulo di iperplasia può essere molto diverso usando un mezzo di contrasto, e consentire quindi una ipotesi diagnostica differenziale, ma di questo non abbiamo esperienza.

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 16d, 16e, 16f gatto, iperplasia nodulare benigna vs adenomatosi epatica, stesso caso della fig. 16, 16a, 16, 16c aspetti anatomo-patologici e citologici (apposizioni). Alla morte del paziente (avvenuta per motivi diversi) si è potuto verificare in sede anatomo-patologica la presenza di aree rotondeggianti (a, **),  lievemente rilevate, con citologia assolutamente normale. Solo una accurata indagine istopatologica potrebbe pervenire ad una precisazione diagnostica assoluta.

 

 

 

 

Fig. 17, 17a Cane, iperplasia rigenerativa, aspetti ecografici; in questo caso la lesione iperplastica si presenta in forma di un’area di disarchitettura e disomogeneità, così da simulare una forma neoplastica.

 

 

 

Fig. 18 Cane, area di iperplasia rigenerativa ipoecogena, omogenea (frecce).

 

 

 

 

 

 

Fig. 19, 19a, 19b, 19c Cane, neoplasia metastatica vs iperplasia nodulare rigenerativa, aspetti ecografici: in casi simili (molteplici lesioni nodulari (**) ipoecogene, non capsulate, di forma e volume diversi, ecc..) è davvero difficile in sede ecografica porre una differenziale precisa, e sono assolutamente necessari ulteriori passi diagnostici.

a = colecisti; b = stomaco.

 

 

 

 

c) CARCINOMA EPATOCELLULARE  PRIMITIVO

(sin: carcinoma epatico, epatocarcinoma)

 

E’ il tumore epatico primitivo più comune nel cane, mentre è meno frequente nel gatto. Tuttavia nella nostra casistica anche nel gatto, dopo il linfoma, il carcinoma epatocellulare è il tumore più frequente.

Il carcinoma epatocellulare può presentarsi sotto forma di noduli singoli o multipli (carcinoma nodulare), oppure di voluminosa massa che può arrivare ad interessare un intero lobo (carcinoma massivo), o ancora come lesione infiltrante diffusa a gran parte o a tutto il fegato (carcinoma diffuso); talora è possibile identificare una massa voluminosa ed altre formazioni nodulari più piccole sparse nel parenchima.

Le caratteristiche principali del carcinoma epatico in sede ecografica dipendono dalle suddette tipologie spaziali del tumore.

Tuttavia, un carattere ecografico può essere considerato stabile e comune a tutte le tipologie, ed è la iperecogenecità rispetto al parenchima epatico indenne, talvolta così marcata da meritarsi il termine ecografico di “tumore bianco”. Anche le grandi masse carcinomatose, sebbene infarcite di tessuto emorragico e di aree necrotiche, mostrano pressochè costantemente il carattere della iperecogenecità. Questa iperecogenecità che può risultare più o meno marcata, più o meno omogenea, e solo raramente convive con lesioni cavitate, rappresenta un carattere ecografico se non patognomonico certamente molto suggestivo di epatocarcinoma e distintivo rispetto al carcinoma biliare ed ai tumori mesenchimali. La eccezione a questa “regola” – cioè una massa carcinomatosa epatocellulare che si presenta con aspetti di ipoecogenecità – è infrequente, sebbene possibile.

La lesione carcinomatosa mostra più spesso la tendenza alla forma rotondeggiante, può avere il volume di un pisello o di un melone, non presenta strutture capsulari e più spesso mostra un confine abbastanza ben delimitato con il tessuto epatico ancora relativamente indenne; nel cane sembra più spesso interessato il lobo sinistro del fegato e questo comporta un tipico spostamento dorsale dello stomaco anche in sede radiologica. Come detto, il carcinoma epatico è iperecogeno, irregolarmente disomogeneo e nella maggior parte dei casi senza aspetti di massa complessa e senza formazioni cavitate e liquide al suo interno, più tipiche del carcinoma biliare.

Quando la iperecogenecità del tessuto neoplastico non sia marcata e sia solo di poco superiore a quella del parenchima epatico indenne, la massa carcinomatosa diviene maldistinguibile e si differenzia dal tessuto epatico per la sua fine disomogeneità, per la perdita dei caratteri tipici del parenchima normale e per la assenza di strutture vascolari e duttali; tuttavia è necessario fare molta attenzione perché in qualche caso  queste differenze sono così sfumate da passare inosservate. Non infrequentemente la disomogeneità ecogena è invece molto marcata correlata ad eventi emorragici e/o necrotici e rappresenta il carattere ecografico di prima lettura. In qualche caso la massa carcinomatosa iperecogena è circondata da un alone ipoecogeno riferibile ad edema/necrosi.

Nel caso non comune di carcinoma diffuso diventa impossibile distinguere il tessuto sano da quello neoplastico, il viscere mostra una completa disarchitettura ecogena; lo scompaginamento ecogeno può essere così marcato da annullare l’aspetto multinodulare che di solito caratterizza la disseminazione carcinomatosa, sicchè  anche la diagnosi di neoplasia coinvolgente l’intero organo pone qualche problema differenziale nei confronti delle patologie epatiche infiammatorie, degenerative o da accumulo. Queste epatopatie possono talvolta assumere aspetti ecografici ed anatomo-patologici (ad esempio aspetti macro e micronodulari correlati alla iperplasia rigenerativa ) che non sono facilmente distinguibili da quelli di una forma neoplastica diffusa, specialmente nel cane.

La ecografia consente di individuare, accanto alla massa carcinomatosa principale, la presenza, o meno, di altri noduli sparsi nei lobi epatici, nonché di interessamento linfonodale e/o di altri visceri ; ciò è importante in quanto può condizionale le scelte terapeutiche, ad esempio la decisione di intervenire chirurgicamente. Poiché la prognosi del carcinoma epatocellulare solitario –ancorchè voluminoso – è migliore dopo terapia chirurgica rispetto a quella del carcinoma con metastasi intraepatiche già presenti, la ecografia assume un ruolo importantissimo in termini di diagnosi precoce.

Non infrequentemente le neoplasie epatiche sono associate a versamento peritoneale (di solito un trasudato modificato): la citologia di questi versamenti può risultare utile per la diagnosi di carcinoma epatico, in quanto questi tumori possono oltrepassare la glissoniana, esulcerarsi e cedere cellule al cavo peritoneale, ma una citologia muta non esclude la presenza di una neoplasia epatica; inoltre può accadere che la citologia del versamento sia significativa per processo infiammatorio, per attività macrofagica, per attivazione di cellule mesoteliali (“irritabilità peritoneale”) ma non significativa per la diagnosi di neoplasia epatica.

Come accennato nella introduzione, può accadere che una grande massa di origine epatica abbia una superficie di continuità con il lobo di origine molto limitata (neoformazione peduncolata): in questi casi può risultare molto difficile identificare in sede ecografica la relazione fra neoplasia e fegato. Il problema della “continuità” fra il parenchima epatico ed una grande massa addominale non è affatto scolastico, e se ne parla troppo poco; stabilire un rapporto di continuità piuttosto che di contiguità è estremamente importante anche ai fini della prognosi (esempi in tal senso verranno riportati nella seconda parte di questo capitolo) e sfortunatamente non è sempre così agevole; anche di questa difficoltà si parla troppo poco.

L’agoaspirazione delle neoplasie epatiche non pone problemi operativi, a  condizione che il volume della massa neoplastica sia sufficiente (per noduli del volume di un fagiolo o meno l’agoaspirazione, sebbene in ecoguida, è  improbabile); di solito però i carcinomi epatici quando pervengono alla osservazione ecografica sono già abbastanza voluminosi o diffusi, spesso già palpabili.

Nelle forme differenziate la identificazione della linea cellulare di origine (epatociti) è molto agevole, anche perché i campioni ottenuti sono in genere molto cellulari e non particolarmente ematici; maggiori problemi interpretativi si hanno invece nei carcinomi poco differenziati. La citologia è comunque insostituibile per differenziare – ad esempio -  un carcinoma epatocellulare diffuso da una epatite necrotico-purulenta, da una lipidosi, ecc…

Analizziamo ora alcuni casi di carcinoma epatocellulare nel cane e nel gatto discutendone gli aspetti ecografici.

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 20, 20a, 20b, 20c Cane, carcinoma epatocellulare, aspetti ecografici: sono presenti tutti i caratteri ecografici del carcinoma epatocellulare massivo sinistro (b), globoso, di notevoli dimensioni, molto iperecogeno, compatto, abbastanza omogeneo, aggettante nel cavo addominale liquido (c), che mostra netta continuità con il tessuto epatico indenne (a) che appare decisamente meno ecogeno.

 

 

 

Fig. 21 Cane, Aspetti radiografici di un voluminoso carcinoma epatocellulare.

 

 

 

Fig. 21a  Cane, Stesso caso della fig. 21  Questo ecogramma mostra una lesione molto voluminosa e rotondeggiante (**), non capsulata, francamente iperecogena rispetto al parenchima epatico (a), piuttosto compatta ed omogenea e riassume i caratteri classici del carcinoma epatocellulare.

 

 

 

Fig. 22  Cane, un altro caso di carcinoma epatocellulare sinistro: le caratteristiche ecografiche sono assolutamente sovrapponibili a quelle del caso precedente.

 

 

 

 

 

 

Fig. 23 Cane,Carcinoma epatocellulare, aspetti anatomo patologici macroscopici.

 

 

 

Fig. 23a  Cane,Carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 23  Aspetti radiologici.

 

 

 

Fig. 23b  Cane,Carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 23, 23a  Si noti come, nonostante gli estesi fenomeni necrotico-emorragici visibili alla fig. 23, la ecogenecità della lesione carcinomatosa (**) sia notevolmente superiore rispetto a quella del parenchima (a) relativamente indenne. b = colecisti.

 

 

 

Fig. 23c  Cane, Stesso caso della fig. 23, 23a, 23b

 

 

 

 

 

Fig. 23d, 23e  Cane,Stesso caso della fig. 23, 23a, 23b, 23c Aspetti citologici per agoaspirato: si trattava di un carcinoma epatocellulare ben differenziato.

 

 

 

Fig. 24 Cane,una voluminosa massa iperecogena (b) occupa un intero lobo gravando sulla colecisti (a).

 

 

Fig. 24a  Cane,Stesso caso della fig. 24  La massa iperecogena (**) viene agoaspirata (riverberazione dovuta all’ago metallico). a = parenchima epatico.

 

 

 

 

Fig. 24 b Cane,Stesso caso della fig. 24, 24a  Ingrandimento.

 

 

 

 

 

Fig. 24c, 24d, 24e   Cane, stesso caso della fig. 24, 24°, 24b  Aspetti citologici per agoaspirato: carcinoma epatocellulare differenziato.

 

 

 

 

 

 

Fig. 25, 25a Cane,Carcinoma epatocellulare (b): gli aspetti di disomogeneità ecogena prevalgono sulla iperecogenecità. a = parenchima epatico, c = colecisti.

 

 

 

Fig. 26 Cane, Carcinoma epatocellulare (**). Aspetti anatomo-patologici.

         a = parenchima epatico; b = colecisti.

 

 

 

Fig. 26a  Cane,Stesso caso della fig. 26. Si noti come in questo caso il carattere ecografico di prima lettura sia la disomogeneità ecogena.

 

 

 

Fig.  26 b Cane,Stesso caso della fig. 26, 26a. a = parenchima epatico; ** = carcinoma; b = colecisti.

 

 

 

Fig. 27 Cane,Carcinoma epatocellulare. Presentazione ecografica atipica di questa massa carcinomatosa (**) che appare francamente ipoecogena e disomogenea rispetto al parenchima epatico (a). b = colecisti.

 

 

 

Fig. 28 Cane, Carcinoma epatocellulare; i caratteri ecografici caratteristici (grande massa rotondeggiante ed iperecogena) si prestano ad una lettura immediata.

 

 

 

Fig. 29 Cane,Carcinoma epatocellulare di volume ancora contenuto; la franca e netta iperecogenicità ( c) gli merita la definizione ecografica di “tumore bianco”.

a = parenchima epatico; b = colecisti.

 

 

 

Fig. 29a  Cane,Stesso caso della fig. 29. Aspetti radiografici.

 

 

 

Fig. 29b Cane, stesso caso della fig. 29,29a  Aspetti anatomo-patologici intraoperatori.

 

 

 

Fig. 30  Cane,Carcinoma epatocellulare (**) con aspetti ecografici di “tumore bianco”.

a = parenchima epatico; b = colecisti; c = ascite.

 

 

 

Fig. 30a  Cane,Stesso caso della fig 30.

 

 

 

Fig. 30b  Cane, Stesso caso della fig. 30, 30a. Aspetti anatomo-patologici.

 

 

 

 

 

Fig. 31, 31a, 31b  Cane,Carcinoma epatocellulare con lesioni di diverso volume diffuse a tutto il viscere. a = parenchima epatico; b = colecisti; ** = lesioni carcinomatose diffuse (metastatizzazione intraepatica?). Si notino le aree ipoecogene di necrosi circostanti alcune lesioni carcinomatose.

 

 

 

 

 

 

Fig. 32, 32a Cane, carcinoma epatocellulare (c ) destro; si noti l’alone ipoecogeno che circonda la lesione. a = parenchima epatico; b = colecisti.

 

 

 

Fig. 33  Cane, Classico aspetto ecografico di un carcinoma epatocellulare (**) molto voluminoso. a = parenchima epatico.

 

 

 

Fig. 34 Cane,Carcinoma epatocellulare (**) stesso caso della fig. 33; è visibile una metastasi intraepatica (*). a = parenchima epatico.

 

 

 

Fig. 34a, 34b Cane, carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 34; aspetti citologici per agoaspirato.

 

 

 

 

 

Fig. 35, 35a, 35c  Cane,Carcinoma epatocellulare (**) Aspetti ecografici caratteristici.

 

 

 

 

Fig. 35d Cane, carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 35,35b,35b  ; aspetti citologici per agoaspirato.

 

 

 

 

Fig. 36, 36a Cane, carcinoma epatocellulare, aspetti ecografici; talora la massa carcinomatosa (b) pur mantenendo il carattere di iperecogenecità rispetto al parenchima indenne (a), anziché presentarsi come una formazione globosa piuttosto regolare, mostra numerose bozzellature.

 

 

 

 

 

Fig. 37, 37a, 37b Cane, carcinoma del fegato sinistro; in questo caso i margini della voluminosa massa iperecogena sfumano verso il parenchima epatico che comunque appare disomogeneo, sicchè i confini della neoplasia sono piuttosto incerti.

 

 

 

 

Fig. 38 Cane, Carcinoma epatocellulare; la ecogenecità della massa carcinomatosa (**) è sovrapponibile a quella del parenchima epatico (a): ad una osservazione sommaria e superficiale queste grandi neoformazioni possono sfuggire.

 

 

 

Fig. 38a Cane, carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 38. Si faccia attenzione a non porre diagnosi ecografica di carcinoma di fronte a queste masse isoecogene, perché potrebbe trattarsi di voluminosi adenomi (vedi paragrafo precedente) con prognosi assai diversa. La agoaspirazione è tassativa.

 

 

 

Fig. 38b Cane, carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 38, 38a; aspetti citologici per agoaspirato.

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 39. 39a, 39b Cane, carcinoma epatocellulare, aspetti ecografici; poiché la sua ecogenecità è di poco superiore a quella del parenchima epatico indenne (a), la osservazione di questa massa carcinomatosa (b) può a prima vista sfuggire, soprattutto in queste sezioni ecografiche che la pongono distalmente alla colecisti così da mimare un rinforzo da accelerazione di echi nel mezzo liquido.

 

 

 

 

Fig. 39c, 39d cane, carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 39, 39a, 39b ; sezioni ecografiche diverse fugano ogni dubbio circa la presenza di una voluminosa massa neoplastica (b).

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 40, 40a Cane, carcinoma vs adenoma epatico, aspetti ecografici; una voluminosa neoformazione rotondeggiante (***) occupa il lobo destro; tale neoformazione mostra un tessuto ipoecogeno rispetto al parenchima epatico (**), la sua tessitura è più grossolana e sgranata, sebbene abbastanza omogenea. In questi casi si pone il problema differenziale fra un carcinoma massivo ed un voluminoso adenoma: la ipoecogenecità depone per un adenoma, il grande volume per un carcinoma.

Solo la citologia o la istopatologia possono dirimere la questione.

 

 

 

 

 

Fig. 41, 41a Cane, carcinoma epatocellulare, aspetti ecografici: iperecogenecità e disomogeneità sono i caratteri di prima lettura; è molto importante identificare la continuità ecografica fra la massa (b) ed il parenchima epatico indenne (a).

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 42, 42a, 42b, 42c Cane,Carcinoma epatocellulare infiltrante e diffuso a tutto il viscere. L’aspetto ecografico prevalente  è quello di una completa disarchitettura con disomogeneità diffusa. Questi aspetti ecografici pongono notevoli problemi di diagnosi differenziale nei confronti di altre patologie infiltrative/degenerative non neoplastiche (si veda la parte seconda).

 

 

 

 

 

 

Fig. 42d, 42e Cane,Stesso caso delle fig. 42, 42a, 42b, 42c. Aspetti anatomo-patologici.

 

 

 

 

 

 

Fig. 42f, 42g, 42h  Cane,Stesso caso della fig. 42, 42a, 42b, 42c, 42d, 42e Aspetti citologici per agoaspirato.

 

 

+

 

 

 

Fig. 43, 43a, 43b  Cane,Un altro esempio di carcinoma epatocellulare esteso a tutto il viscere. La iperecogenecità e la disomogeneità sono i caratteri di prima lettura.

 

 

 

Fig. 43c Cane, carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 43, 43a, 43b  ; aspetti citologici per agoaspirazione.

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 44, 44a, 44b, 44c Cane, presunto carcinoma diffuso, aspetti ecografici: si apprezza un aspetto grossolanamente nodulare, bordi bozzellati, iperecogenecità, disomogeneità, assenza del disegno vascolo-duttale; questi caratteri ecografici erano diffusi a tutto il viscere. Si pone il problema differenziale nei confronti di una cirrosi micronodulare (si veda la seconda parte).

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 44d, 44e, 44f, 44g Cane, presunto carcinoma diffuso, stesso caso della fig. 44, 44a, 44b, 44c aspetti citologici per agoaspirato. Non è stato possibile effettuare esami bioptici o anatomo-patologici.

 

 

 

Fig. 45 Cane, Carcinoma epatocellulare. Il tessuto carcinomatoso mostra la usuale compatta iperecogenecità (a) ma presenta inusuali cavitazioni anecogene (b), più tipiche del carcinoma biliare o dell’emangiosarcoma (vedi avanti). Di questa massa carcinomatosa non si riuscì, nonostante numerosi tentativi, a stabilire una continuità epatica.

 

 

 

Fig. 45a Cane, Stesso caso della fig. 45 Carcinoma epatocellulare. Aspetti anatomo-patologici. Si noti la ridottissima superficie di continuità fra la neoplasia ed il lobo epatico (carcinoma peduncolato). In questi casi in sede ecografica è davvero molto difficile collocare la neoformazione sul fegato piuttosto che – ad esempio – sulla milza.

 

 

 

 

 

Fig. 46, 46a, 46b Cane, carcinoma epatocellulare, aspetti ecografici: caso analogo al precedente: la superficie di continuità fra il lobo caudato destro (**) e la grande massa carcinomatosa (a) è davvero esigua e la sua ricerca è talora difficoltosa, sebbene sia importantissima ai fini di differenziare – ad esempio – le grandi neoplasie epatiche da quelle spleniche.

*** = lobo laterale destro.

 

 

 

 

Fig. 46c, 46d Cane, carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 46, 46a, 46b aspetti anatomo patologici; si noti la esigua superficie di continuità fra il carcinoma e la punta del lobo caudato.

 

 

 

Fig. 46e, 46f Cane, carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 46, 46a, 46b,46c, 46d aspetti citologici post-mortem; è stato diagnosticato un carcinoma epatocellulere differenziato.

 

 

 

 

Fig. 47 Cane, presunto carcinoma epatico, aspetti ecografici: una voluminosa (**) neoformazione sferica, iperecogena, compatta, protundente dal lobo sinistro è stata classificata come neoplasia carcinomatosa, ma non è stato possibile effettuare alcuna ulteriore indagine. Era presente un versamento peritoneale.

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 48, 48a, 48b, 48 c Cane, carcinoma epatocellulare, aspetti ecografici; talora, i grandi carcinomi epatici si presentano in un contesto di cospicua ascite. Nel caso specifico, un enorme carcinoma (**) del lobo intermedio (b) sporge caudalmente in forme molto irregolari che aggettano nel cavo liquido (a). c = colecisti; d = milza. Iperecogenecità e forme curvilinee sono caratteri molto indicativi di carcinoma epatocellulare.

 

 

 

 

 

Fig. 49, 49a, 49b cane, carcinoma epatocellulare massivo del fegato sinistro, aspetti ecografici: grandi volumi, iperecogencità complessiva, aspetto nodulare e superfici bozzellate sono i caratteri ecografici più rilevanti.

 

 

 

 

 

Fig. 50 Gatto, voluminoso carcinoma epatocellulare (m), aspetti radiologici.

a = rene sx; b = rene dx; c = stomaco; d = intestino; e = fegato.

 

 

 

Fig. 50a  Gatto, carcinoma epatocellulare (**) stesso caso della fig. 50; a  = parenchima epatico. Si notino i caratteri ecografici tipici: grande volume, forma rotondeggiante, netta iperecogenecità, relativa compattezza.

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig 50b, 50c, 50d, 50e Gatto, carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 50, 50a aspetti citologici per agoaspirato.

 

 

 

Fig. 51 Gatto, carcinoma epatocellulare, aspetti radiologici.

 

 

 

 

 

 

Fig. 51a, 51b, 51c  Gatto, carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 51 aspetti ecografici; in questo caso oltre alla iperecogenecità è presente disomogeneità del tessuto carcinomatoso (**). a = parenchima epatico

 

 

 

Fig. 52 Gatto, carcinoma epatocellulare, aspetti radiologici.

 

 

 

Fig. 52a, 52b Gatto, carcinoma epatocellulare massivo, stesso caso della fig. 52 aspetti ecografici: tipici aspetti del carcinoma: grande massa iperecogena (**), compatta, non capsulata, che occupa la gran parte di un lobo.

 

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Fig. 52c, 52d, 52e gatto, carcinoma epatocellulare massivo, stesso caso della fig.52, 52a, 52b aspetti citologici per agoaspirato.

 

 

 

 

Fig. 52f, 52g  Gatto, carcinoma epatocellulare massivo, stesso caso della fig. 52, 52a, 52b, 52c, 52e aspetti anatomo-patologici.

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 53, 53a, 53b, 53c  Gatto, carcinoma epatocellulare, aspetti ecografici; la neoplasia (b) è di forma irregolare, molto voluminosa, iperecogena, finemente disomogenea; anche il parenchima (a) epatico presenta  irregolarità ecografiche che lasciano presagire una infiltrazione diffusa del tumore.

 

 

 

 

 

Fig. 53d. 53e, 53f Gatto, stesso caso della fig. 53, 53a, 53b, 53c  aspetti citologici per agoaspirato.

 

 

 

 

Fig. 54, 54a  Gatto, lesione ecografica rotondeggiante, iperecogena, con centro necrotico.La ipotesi di un carcinoma all’inizio del suo sviluppo è ragionevole.

 

 

 

 

Fig. 55  Gatto, voluminoso carcinoma epatocellulare (**) con aspetti ecografici caratteristici. a = parenchima epatico; b = colecisti; c = legamento falciforme.

L’esame citologico effettuato dal Curante riferì di un carcinoma epatocellulare scarsamente differenziato.

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 55a, 55b, 55c Gatto, carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 55  aspetti citologici.

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 56, 56a, 56b, 56c  Gatto, inconsueto caso di presunto carcinoma epatocellulare diffuso a tutto il viscere; si noti la iperecogenecità diffusa (a), la scomparsa del disegno vascolo-duttale, la forma irregolare e bozzellata dei lobi, l’ascite (c). Una ipotesi ecografica potrebbe essere quella di una cirrosi grave (cfr. parte seconda)  ).

 

 

 

 

 

Fig. 56d, 56e, 56f  Gatto, presunto carcinoma epatocellulare diffuso, stesso caso della fig. 56, 56a, 56b, 56c  Aspetti citologici per agoaspirazione.

 

 

 

 

 

 

Fig. 57, 57a, 57b, 57c  Gatto, carcinoma epatocellulare nodulare diffuso a tutto il viscere; si nota una neoformazione iperecogena più voluminosa (***), e numerose altre (**) più piccole, alcune (*) protundenti. a = parenchima epatico relativamente indenne.

 

 

 

 

Fig. 57e, 57f  Gatto, carcinoma epatocellulare diffuso, stesso caso della fig. 57, 57a, 57b, 57c, 57d  aspetti anatomopatologici.

 

 

 

 

 

Fig. 57 g. 57h   Gatto, carcinoma epatocellulare diffuso differenziato, stesso caso della fig. 57, 57a, 57b, 57c, 57d, 57e, 57f aspetti citopatologici per agoaspirato.

 

 

 

 

Fig. 58, 58a  Gatto, carcinoma epatocellulare massivo, aspetti ecografici; in questo caso il carattere di prima lettura di questo voluminoso carcinoma sinistro è la disomogeneità

 

 

 

 

 

 

 

d) ADENOMA BILIARE PRIMITIVO

 

(Sin: colangioma, colangioadenoma, adenoma cistico biliare, cistoadenoma biliare epatico)

 

 

Si tratta di una  neoplasia benigna che origina dall’epitelio biliare. E’ più frequente nel gatto. La sua caratteristica anatomica è quella di essere limitata ad un lobo epatico, talvolta interessandolo completamente, e di avere un carattere policistico ben marcato.

La ecografia mostra un grappolo di cisti confluenti, di volume variabile, rotondeggianti, anecoiche o di aspetto finemente corpuscolare, che possono interessare l’intero lobo, e generare rinforzo distale. L’agoaspirazione è di solito agevole e la citologia del liquido sieroso o lievemente torbido mostra esclusivamente cellule epiteliali prive di atipia.

In sede ecografica il problema differenziale nei confronti delle cisti isolate o della sindrome policistica del gatto persiano non è particolarmente complesso: nel primo caso, infatti, manca la caratteristica della confluenza a grappolo della lesione cistica e la sua estensione lobare, mentre nella sindrome policistica sono interessate anche le reni; va detto, però, che anche la localizzazione epatica della sindrome policistica può presentarsi con aspetto a grappolo di cisti confluenti (secondo la nostra esperienza il carattere di confluenza è però più evidente nel colangioma), ma la razza e la concomitante localizzazione renale permettono di porre una diagnosi differenziale (si veda anche il capitolo sulla sindrome policistica del gatto a pelo lungo);  la

cisti biliare è di solito unica.

 

 

 

 

Fig. 59  Gatto, colangioma (**), aspetti ecografici; a = fegato; b = colecisti.

 

 

 

Fig. 59a  Gatto, colangioma, stesso caso della fig. 59  ; si noti l’aspetto multicistico confluente.

 

 

 

 

 

 

Fig. 59b, 59c, 59d  Gatto, colangioma, stesso caso della fig. 59, 59a,  aspetti anatomo-patologici.

 

 

 

 

 

Fig. 60, 60a, 60b, Gatto, cistoadenoma biliare (colangioma); una massa (b) di aspetto finemente cistico occupa la gran parte di un lobo epatico (a); le microcisti hanno una forma irregolare, una trama fitta e confluente.

 

 

 

 

Fig. 60c, 60d  Gatto, stesso caso della fig. 60, 60a, 60b  colangioma, aspetti anatomo patologici; si noti la fitta e fine trama microcistica di questa lesione, ben delimitata, che occupa quasi interamente un lobo epatico. Il contenuto era denso, filante e di colore giallastro.

 

 

 

 

Fig. 61  Gatto, supposto cistoadenoma biliare (**)(colangioma); a = fegato; b = colecisti.

 

 

Fig. 61a Gatto, supposto cistoadenoma biliare (**)(colangioma), stesso caso della fig. 61. Si noti il rinforzo distale prodotto dalla lesione cistica.

 

 

 

 

 

 

e) CARCINOMA BILIARE PRIMITIVO

(Sin: colangiocarcinoma, carcinoma dei dotti biliari, cistoadenocarcinoma biliare)

 

E’ il tipo di neoplasia primitiva epatica più comune nel gatto. Si presenta con grandi masse di forma molto irregolare e di volume variabile,  caratterizzate da notevole disomogeneità ecogena ma con prevalenza di iperecogenecità e spesso dalla presenza di ampie cavitazioni liquide di forma irregolare. I grandi volumi delle masse neoplastiche, la loro disomogeneità ecogena e la presenza di cavitazioni liquide (queste ultime possono però mancare) sembrano essere i caratteri ecografici distintivi di questa neoplasia epatica, che può interessare ampie porzioni del fegato e quindi rendere difficoltosa la identificazione della continuità fra tessuto neoplastico e parenchima epatico indenne. Il carcinoma della cistifellea (carcinoma biliare extraepatico) può mostrare una stretta continuità/contiguità con tale organo, ma questa non è sempre di facile identificazione.

L’agoaspirazione di un carcinoma biliare è di solito agevole e fornisce spesso molto materiale solido, liquido o gelatinoso (talora molto emorragico) ricco di cellule dell’epitelio biliare che mostrano più o meno marcati caratteri atipici.

 

 

 

 

 

Fig. 62, 62a Gatto, carcinoma biliare, aspetti anatomo-patologici; grandi masse che contengono cavitazioni liquide caratterizzano questo caso.

 

 

 

Fig. 62b Gatto carcinoma biliare, stesso caso della fig. 62, 62a aspetti radiografici; spesso un versamento addominale rende mal distinguibili le grandi masse carcinomatose.

 

 

 

 

 

Fig. 62c, 62d, 62e Gatto, carcinoma biliare, stesso caso della fig. 62, 62a, 62b   Iperecogenecità e presenza di cavitazioni liquide sono gli aspetti ecografici delle grandi masse carcinomatose diffuse a tutto il fegato.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 63, 63a Gatto, carcinoma biliare, aspetti ecografici caratteristici: iperecogenecità, disomogeneità e cavitazioni liquide.

 

 

Fig. 63b Gatto, carcinoma biliare, stesso caso della fig. 63, 63a  aspetti anatomopatologici.

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 64, 64a, 64b, 64c, 64d  Gatto, carcinoma biliare, aspetti ecografici: in questo caso sussistono tutti i caratteri ecografici tipici del carcinoma biliare che ha invaso ogni lobo del fegato: sono visibili grandi neoformazioni, alcune solide (a), altre francamente cavitate a contenuto liquido (b), altre a tipo massa complessa (c); le neoformazioni mostrano tendenza alla globosità e sono ben distinte dal parenchima circostante.

 

 

 

 

 

 

Fig. 64e, 64f, 64g, 64h Gatto, carcinoma biliare, stesso caso della fig. 64, 64a, 64b, 64c, 64d aspetti anatomo-patologici: si osservi come la sezione di alcune delle masse carcinomatose riveli la presenza di cavità contenenti un liquido giallastro e filante, mentre altre appaiono solide.

 

 

 

 

Fig. 64i, 64l Gatto, carcinoma biliare, stesso caso della fig. 64 e seguenti, aspetti citologici per agoaspirazione; si apprezza la presenza di elementi epiteliali liberi o riuniti in piccoli clusters, con scarso citoplasma e nucleo rotondeggiante, con nucleolo nascosto, riferibili a cellule dell’epitelio dei dotti biliari.

 

 

 

 

 

Fig. 64m, 64n, 64o  Gatto, carcinoma biliare tubulo-papillare, stesso caso della fig. 64 e seguenti, aspetti istopatologici, dovuti alla eccezionale bravura dell’amico dr. Giorgio Cancedda-Carbonia.

 

 

 

 

 

 

Fig. 65, 65a, 65b Cane, carcinoma biliare, aspetti ecografici; questo è uno dei pochi casi osservati di carcinoma biliare nel cane cane; si noti la notevole disomogeneità del tessuto neoplastico (**). a = parenchima epatico; b = colecisti.

 

 

 

 

 

 

Fig. 66, 66a, 66b Cane, carcinoma biliare, aspetti ecografici: il carattere di prima lettura è la notevole disomogeneità della voluminosa massa (b) che occupa la porzione craniale e media dell’addome (n°1); anche nel carcinoma biliare si può porre il problema della contuità con il parenchima epatico: nella fig. 3 sembra di osservare solo contiguità della neoformazione (b) con il fegato sinistro (a), nella fig. 2 la contuità è già visibile nelle porzioni prossimali, mentre nella fig. 4 è ben dimostrabile.  c = colecisti.

 

 

Termina qui la prima parte di questo capitolo dedicato alla esplorazione ecografica delle neoplasie epatiche; nella prossima affronteremo i tumori emolinfatici nel cane (dei quali – per quanto riguarda il gatto – si è già detto nel capitolo del linfoma), i tumori di origine vascolare, i grandi sarcomi del fegato, e tutte le forme metastatiche, per poi dedicarci ai problemi differenziali nei confronti di alcune situazioni non oncologiche che possono trarre in inganno.

Un saluto a tutti.

 

Dott. Massimo Fioretti DMV – Milano

mailto: massimo.fioretti@alice.it

 

 

Ho notato che il capitolo che abbiamo dedicato alle neoplasie intestinali del piccolo intestino del gatto ha suscitato molto interesse, soprattutto per quanto riguarda i dettagli utili in sede ecografica per identificare il rapporto di continuità intestinale delle masse a crescita eccentrica (per quelle a sviluppo simmetrico le cose sono più semplici!). Almeno un paio di Colleghi mi hanno tirato le orecchie per aver dedicato molto spazio al linfoma e minore attenzione alle neoplasie non emolinfatiche. Riporto quindi altri casi che sono capitati alla mia attenzione e che mi sembrano interessanti da questo punto di vista. Aggiungo, a mia discolpa, che la percentuale di interesse che ho dedicato al linfoma del piccolo intestino del gatto coincide con la percentuale di prevalenza di questa neoplasia rispetto alle altre.

 

 

 

 

Fig 1, 1a fuori testo, Gatto, adenocarcinoma intestinale, aspetti ecografici: la massa, a crescita prevalentemente eccentrica e asimmetrica, è ipoecogena e la sua continuità con la parete intestinale (freccia) è ben dimostrabile; doppia freccia = lume.

 

 

 

Fig. 2 fuori testo, Gatto, leiomiosarcoma intestinale, in sede ecografica non fu possibile stabilire la continuità intestinale di questa massa disomogenea.

 

 

 

 

Fig. 3 fuori testo, Gatto, neoplasia intestinale, aspetti ecografici; la massa è molto voluminosa, a crescita nettamente eccentrica asimmetrica, ed è ben visibile la continuità con la parete intestinale osservata in scansione trasversale (frecce). In real time era ben visibile il lume ed il transito di materiale semisolido.

 

 

 

 

Fig. 4 fuori testo, Gatto, adenocarcinoma intestinale, aspetti ecografici; la nostra interpretazione di questa immagine ecografica è stata la seguente: voluminosa massa ipoecogena, di forma irregolarmente ovalare, dai contorni incerti (doppia freccia) di pertinenza intestinale, a crescita eccentrica e asimmetrica, situata nel punto di flessione di un tratto dell’intestino tenue ripiegato “ad U” con visualizzazione delle porzioni afferente ed efferente (intest) giustapposte.

 

 

Fig. 5 fuori testo, Gatto, mastocitoma intestinale, aspetti ecografici: la massa neoplastica ha sviluppo asimmetrico, appare globosa ed omogenea, e la continuità con la parete prossimale (2) è evidente; 1 = segnale di sierosa; 2 = parete intestinale prossimale; 3 = lume; 4 = parete intestinale distale.

 

 

 

Fig. 6 fuori testo, Gatto, linfoma intestinale, aspetti ecografici; in caso di crescita simmetrica, come nel caso del linfoma, identificare la continuità intestinale è in effetti molto più semplice!

Freccia  = margini del linfoma; freccia doppia = lume gassoso.

 

Un Collega, sempre a proposito delle neoplasie intestinale del piccolo intestino del gatto mi chiede, in tema di differenziale  fra linfoma ed enterite linfoplasmacellulare, quanto può essere estesa quest’ultima. Tanto!

 

 

 

 

Fig. 7 fuori testo, Gatto, enterite linfoplasmacellulare, aspetti ecografici.

*** = lume.

 

 

E veniamo all’ultimo capitolo, quello sulle lesioni ecografiche peritoneali. Dalle e-mail che ho ricevuto mi pare che abbia suscitato grande interesse il reperto di ascessi/granulomi e soprattutto il problema diagnostico differenziale fra carcinomatosi e mesotelioma nel gatto (sono contento che molti colleghi se ne siano interessati, perché questo è un argomento che sta molto a cuore anche a me!). Sulle peritoniti saccate, ascessi e granulomi peritoneali non ho molto da dire, le cause possono essere quanto mai diverse, ed in qualche caso non si perviene ad una diagnosi di eziologia: avevo citato il caso di un voluminoso granuloma del cavo peritoneale di un cane la cui causa non è stata trovata e la cui rimozione è stata risolutiva; anche nel gatto in qualche caso non si perviene al completamento diagnostico, come nel caso seguente.

 

 

 

 

Fig. 8, 8a fuori testo, Gatto, granuloma peritoneale: una voluminosa neoformazione di quasi 10 cm di diametro occupa quasi intieramente il cavo peritoneale di un gatto, è dotata di parete ed il suo contenuto è un liquido molto denso, la cui torpida fluttuazione è ben visibile in real time; il cavo è liquido e la densità ecogena di questo versamento è superiore a quella del contenuto granulomatoso.

 

 

 

 

 

 

Fig. 8b, 8c, 8d fuori testo, Gatto, granuloma peritoneale, stesso caso della fig. 8, 8a:

il versamento sieroemorragico è risultato essere un trasudato modificato citologicamente non significativo, mentre il contenuto del granuloma aveva francamente l’aspetto del pus, ma in realtà era composto esclusivamente da detrito e da cellule di aspetto macrofagico, mancando completamente i granulociti neutrofili, altri elementi infiammatori e batteri. La causa di questo enorme granuloma non venne accertata.

 

Per quanto riguarda la diagnosi differenziale fra mesotelioma e carcinomatosi nel gatto non c’è via di scampo, è assolutamente necessario eseguire le indagini immunoistochimiche (su una popolazione sicuramente neoplastica la espressione di citocheratina e di vimentina sarebbe conferma – certa? – di mesotelioma), ogni altra ginnastica diagnostica ecografica o citologica non porta da nessuna parte. Ecco un altro paio di casi i cui aspetti ecografici e citologici non consentono assolutamente una diagnosi differenziale.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 9 e seg. fuori testo, Gatto, carcinomatosi vs mesotelioma peritoneale aspetti ecografici, anatomopatologici e citologici. Ormai dovremmo essere abituati a questa sequela di immagini, questo caso è sovrapponibile ad altri che abbiamo analizzato nell’ultimo capitolo di “dietro l’Immagine”, ma la certezza diagnostica non può esserci. Certamente la ecografia e la citologia da centesi sono più che sufficienti per “inquadrare” comunque il problema nel campo oncologico, e questo è già molto.

In questo caso i citologi erano più orientati verso una carcinomatosi secondaria.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 10 e seg. fuori testo, Gatto, carcinomatosi peritoneale vs mesotelioma, aspetti ecografici, anatomopatologici e citologici. Nemmeno la morfologia ecografica (peritoneo molto spesso, iperecogeno, di aspetto granulomatoso), la apparenza macroscopica francamente nodulare e la citologia con elementi epiteliodi sono sufficienti per diagnosticare un mesotelioma, anche se in questo caso i patologi ed i citologi consultati qualche possibilità in più rispetto al caso precedente a favore di un mesotelioma erano disposti a concederla!

 

Va da sé che, qualora alla esplorazione celiotomica o alla necroscopia sia possibile evidenziare una neoplasia primaria epiteliale ad un viscere, magari con soluzione di continuo che giustifichi una diffusione per impianto diretto al peritoneo, la diagnosi di carcinomatosi è molto più semplice. Che altro posso dire di questo problema differenziale? Io penso che l’ecografista dovrebbe innanzi tutto concentrasi sulla diagnosi di “patologia peritoneale diffusa”, e lasciare eventualmente ai citologi ed ai patologi il compito di definire la diagnosi. Quanto agli studi differenziali su base immunoistochimica, non credo che qualcosa di interessante possa venir fuori dalla libera professione, perché i costi a fondo perduto da sostenere per studiare un numero elevato di casi sarebbero insostenibili.

 

Un saluto a tutti

 

Dott. Massimo Fioretti

mailto: massimo.fioretti@alice.it