ASPETTI ECOGRAFICI DELLE
PRINCIPALI NEOPLASIE EPATICHE DEL CANE E DEL GATTO
PARTE PRIMA
a) INTRODUZIONE
Quello
degli aspetti ecografici delle neoplasie epatiche del cane e del gatto è un argomento
vastissimo ed estremamente interessante, un grande capitolo della ecografia
clinica che subisce ogni giorno “rimaneggiamenti” bibliografici e che non può mai prescindere dalle
problematiche differenziali nei confronti di numerosissime epatopatie non
oncologiche. In poche parole, è un
capitolo “gramo” ma affascinante della ecografia clinica che va affrontato con
puntiglio e con pazienza! Ed è proprio con puntiglio e pazienza che mi sono
seduto al computer per organizzare il materiale a mia disposizione e cercare di
ricavarne un lavoro semplice ed organico.
Le neoplasie che interessano
il fegato del cane e del gatto possono essere
schematicamente classificate in tre gruppi:
1) le neoplasie primitive;
2) le neoplasie
emolinfatiche;
3) le neoplasie
metastatiche.
Secondo Hammer e Sikkema
(1995) su cento casi di neoplasia epatica nel cane 46 sono forme metastatiche,
28 sono tumori emolinfatici e solo 26 sono forme primitive, mentre nel gatto 60
sono neoplasie emolinfatiche, 20 sono forme primitive e 20 forme metastatiche.
Le neoplasie primitive non sono molto comuni sia nel gatto (1,5-2,3%
di tutte le neoplasie feline) che nel cane (0,6%-1,3%) (Abramo, Arispici, Poli:
Diagnosi istologica dei tumori degli animali: fegato ed apparato biliare, 1997)
e possono essere di origine epiteliale o
mesenchimale; le neoplasie epiteliali possono prendere origine dall’epatocita
oppure dall’epitelio del sistema biliare; le neoplasie mesenchimali da
qualsiasi linea cellulare presente nel fegato che abbia origine dal mesenchima;
infine, tutte le neoplasie epatiche primitive possono essere benigne o maligne:
1) adenoma epatocellulare
(origina dall’epatocita ed è benigna);
2) carcinoma epatocellulare
(origina dall’epatocita ed è maligna);
3) adenoma biliare (origina
dall’epitelio biliare ed è benigna);
4) adenocarcinoma biliare
(origina dall’epitelio biliare ed è maligna);
5) fibroma-fibrosarcoma
(origina dal tessuto connettivo, benigna o maligna,);
6) angioma-emangiosarcoma
(origina dall’endotelio vascolare, benigna o maligna);
7) altri di origine
mesenchimale (leiomioma e leiomiosarcoma, sarcomi indifferenziati, osteosarcoma,
ecc..);
8) altri di origine
epiteliale (carcinoide, tumore delle cellule APUD);
A questa classificazione va
aggiunto l’epatoblastoma (tumore di origine embrionale), il mielolipoma (tumore emopoietico
extramidollare) e le neoplasie istiocitiche.
Le neoplasie emolinfatiche
spesso hanno una localizzazione epatica (e splenica) sia sotto forma di
infiltrazione generalizzata (leucemia linfoide acuta o cronica, leucemia
mieloide acuta, eritroleucemia,
linfosarcoma multicentrico) che di massa solida (linfoma felino). Fra queste
neoplasie merita un discorso a sé il mastocitoma felino.
Tutte le neoplasie maligne
possono avere localizzazione metastatica al fegato, in particolare il carcinoma
pancreatico, quello mammario, quello gastrico, ecc… Anche i sarcomi viscerali
possono metastatizzare al fegato, così come l’emangiosarcoma splenico, il
mastocitoma cutaneo, il melanoma del cavo orale, ecc…
All’occhio di un oncologo,
di un patologo o di un biologo questa classificazione appare certamente
grossolana; in realtà tutte le neoplasie epatiche hanno molteplici variabili
istologiche, ma la loro differenziazione non riveste particolare importanza per
la ecografia clinica.
Fra i tumori primitivi, il
carcinoma epatocellulare è il più comune nel cane (più del 50% di tutti i
tumori epatici), mentre il carcinoma
biliare lo è nel gatto (40% dei tumori
epatici); gli adenomi sono rari, l’adenoma biliare è più frequente nel gatto;
le altre forme sono occasionali. Fra le neoplasie emolinfatiche la più comune è
certamente il linfoma, specialmente nel gatto. Questi dati epidemiologici mi
trovano sostanzialmente d’accordo; la mia esperienza non coincide solo con
l’affermazione secondo la quale il carcinoma biliare – nel gatto – è più comune
di quello epatocellulare, ma questa osservazione è sicuramente casuale e non
intendo attribuirle nessuna pretesa epidemiologica.
La ecografia riveste un
ruolo insostituibile nella diagnosi dei tumori epatici del cane e del gatto in
quanto indagine a basso costo e non invasiva capace di identificare la presenza
di un tessuto neoplastico ancorchè di volume limitato, e talora anche di
suggerire il tipo oncologico; la associazione fra ecografia ed esame citologico
mediante agoaspirazione rappresenta un binomio che fornisce ottime percentuali
di diagnosi corrette e quasi complete. Infine, la ecografia risulta
particolarmente utile nella ricerca di metastasi extraepatiche (linfonodi,
milza, pancreas, peritoneo, ecc…) in caso di neoplasie epatiche primitive maligne, e – al contrario – nella ricerca di
metastasi epatiche in presenza di una neoplasia maligna extraepatica.
Quest’ultima applicazione della ecografia è molto comune in medicina
veterinaria degli animali da compagnia ed è ormai entrata nella routine clinica.
L’unica regola da cui non si
può derogare ai fini della attendibilità dell’esame ecografico del fegato alla
ricerca di lesioni oncologiche (soprattutto se metastatiche) è la accurata
esplorazione di tutto l’organo.
Se i piccoli tumori epatici
rappresentano un problema di identificazione ecografica quando l’esame sia
condotto troppo superficialmente, le grandi masse neoplastiche epatiche pongono
talvolta problemi di collocazione certa, soprattutto quando la superficie di
continuità fra fegato e neoformazione sia minima (neoformazione peduncolata):
qualsiasi ecografista sa bene che il volume di una massa è direttamente
proporzionale alla difficoltà di una sua collocazione!|
Il tipo e la frequenza delle sonde impiegate
dipendono dalla mole e dalle caratteristiche somatiche del paziente; le
finestre di approccio sono quelle classiche: retroxifoidea, paracostale destra
e sinistra, intercostale destra e sinistra.
Alcuni argomenti sono già
stati trattati in altri capitoli di questa raccolta e ad essi di volta in volta
rimanderemo (ad esempio, il linfoma epatico felino è stato dettagliatamente
descritto – sia nella sua forma solida che in quella infiltrativa - nel
capitolo del linfoma addominale del gatto).
Prenderemo ora in
considerazione le singole neoplasie del fegato del cane e del gatto
descrivendone i caratteri sonografici ed illustrandoli con alcuni esempi
desunti dalla esperienza personale.
Raramente, per non dire mai, i caratteri
ecografici di una neoplasia, non solo epatica, sono tassativi e patognomonici;
tuttavia, descrivendoli non si può sempre nascondersi dietro la loro
variabilità, è necessario cercare di stabilire alcuni aspetti ecografici
caratterizzati da una certa stabilità e di questi elencare le eventuali
eccezioni: alcuni Autori viceversa iniziano dalle eccezioni, dalla
variabilità, per descrivere solo alla
fine e fra molti dubbi i caratteri più stabili, insinuando così il sospetto che
la ecografia sia tutto ed il contrario di tutto!
Cercherò quindi di attenermi
a questa “filosofia ecografica di stabilità”, anche a costo di incappare in
qualche infortunio diagnostico!
b) ADENOMA EPATOCELLULARE PRIMITIVO
(Sin: epatoma, adenoma
cistico)
Gli adenomi sono tumori
benigni che originano dagli epatociti. Più spesso sono singoli, hanno forma
rotondeggiante e possono raggiungere volumi ragguardevoli. In sede ecografica
appaiono come formazioni nodulari non capsulate o finemente capsulate ma ben
delimitate, di solito ipoecogene rispetto al parenchima circostante,
rotondeggianti, di volume variabile, eccezionalmente multipli, caratterizzati
da relativa omogeneità ecogena. Non sono molto frequenti, sia nel cane che nel
gatto, e possono presentarsi anche in forma cistica (cistoadenoma). Talvolta la
rottura di una cavitazione cistica adenomatosa provoca raccolta liquida
peritoneale. Più spesso vengono scoperti occasionalmente durante una ecografia
addominale, oppure vengono casualmente identificati in sede radiologica.
L’agoaspirazione di un adenoma epatico solitamente fornisce un reperto di
normalità citologica.
Trattando degli adenomi
epatici non è possibile esimersi dall’affrontare il problema non indifferente
della diagnosi differenziale sonografica nei confronti della iperplasia
nodulare benigna: gli adenomi epatici mostrano in sede ecografica
una netta somiglianza con la iperplasia nodulare (con la quale sono stati
spesso confusi in passato generando una sorta di ibrido tassonomico!):
quest’ultima patologia è molto comune nel cane anziano ed è caratterizzata da
diversi noduli ipoecogeni (da cui il termine di “fegato tarmato”) che possono
variare molto per forma e volume ai controlli successivi anche in senso
riduttivo: la stessa ipoecogenecità – sebbene considerata caratteristica
ecografica piuttosto stabile – non è tassativa, essendo segnalati in
letteratura casi di noduli iperplastici iperecogeni o di ecogenecità mista.
Secondo la maggior parte degli Autori l’elemento differenziale sonografico più
significativo è la unicità dell’adenoma rispetto alla molteplicità dei noduli di iperplasia. A mio parere, il reperto di una formazione
rotondeggiante, ipoecogena, isolata e voluminosa, in un soggetto asintomatico,
deve far sospettare un adenoma epatocellulare, mentre la presenza di noduli
ipoecogeni più piccoli e numerosi lascia presagire una iperplasia nodulare; è
utile ricordare che la iperplasia rigenerativa può essere così estesa ed
evidente da mimare una neoplasia diffusa, come vederemo nei prossimi capitoli.
Anche i reperti citologici
di un adenoma possono essere straordinariamente simili a quelli della
iperplasia nodulare benigna, con epatociti pressochè normali (secondo alcuni
Autori i nucleoli degli epatociti di una forma rigenerativa sarebbero più
voluminosi) , per cui la diagnosi definitiva può scaturire solo dalla osservazione
della evoluzione ecografica delle lesioni nel tempo o dalle indagini bioptiche.
In qualche caso, la citologia di una massa epatica può creare problemi
interpretativi e differenziali
allorquando – ad esempio - un carcinoma ben differenziato (cfr: paragrafo
successivo) può mimare un complesso adenoma/iperplasia rigenerativa.
Infine, in qualche caso si
pone il problema diagnostico differenziale fra un carcinoma massivo (cfr
prossimo paragrafo) ed un voluminoso adenoma, soprattutto quando la ecogenecità
e la tessitura del tessuto neoformato non si discostano molto da quelle del
tessuto epatico indenne.
Fig. 1 Cane, presunto
adenoma epatocellulare (**) che si presenta in forma di lesione rotonda,
ipoecogena, omogenea, ben distinta dal parenchima (a) normale..
Fig. 2 Cane, presunto adenoma epatocellulare (**) singolo,
ovalare, ipoecogeno, finemente disomogeneo, ben distinto dal parenchima (a)
epatico e non capsulato.
Fig. 3 Cane, voluminoso
adenoma epatocellulare (**) in un cane di 13 anni asintomatico. a = parenchima
epatico. Si noti come i fuochi siano stati spostati sul livello della lesione
epatica ad evitare che la ipoecogenicità fosse dovuta a problemi di
pre-processing.
Fig. 3a Cane, stesso caso
della fig. 3 aspetti citologici per agoaspirato: epatociti sostanzialmente
nella norma.
Fig. 4, 4a Cane, adenoma
epatocellulare (**), di forma rotondeggiante, solo lievemente ipoecogeno
rispetto al parenchima epatico (a) circostante, sporgente sulla superficie del
lobo sinistro; l’ascite era di origine cardiaca e l’epatoma è stato
identificato casualmente. b = colecisti.
Fig. 5 Cane, radiogramma di
un caso di voluminoso adenoma epatocellulare in un cane di 12 anni
paucisintomatico.
Fig. 5a Cane, stesso caso della fig. 5 voluminoso
adenoma epatocellulare (b) la cui ecogenicità (ipo) è solo leggermente diversa
da quella del parenchima (a) indenne.
Si noti la mancanza di ogni
forma di disegno vascolo-duttale ed il pattern più sgranato rispetto al
parenchima.
Fig. 5b Cane, stesso caso
della fig. 5, 5a gli asterischi (*)
disegnano i contorni della neoplasia (b).
Fig. 5c Cane, stesso caso
della fig. 5, 5a, 5b aspetti citologici
per agoaspirato: epatociti nella norma.
Fig. 6, 6°, 6b Cane,
presunto adenoma epatocellulare, aspetti ecografici per ingrandimenti
successivi; si apprezza (frecce) una lesione nodulare solida, di ecogenicità
prossima a quella del parenchima epatico ma di tessitura più grossolana.
Fig. 7 Cane, voluminoso
espanso cistico (b), multiloculato, che si estende dalla faccia posteriore del
fegato al pube.
Fig. 7a Cane, stesso caso
della fig. 7 si apprezza la continuità fra la formazione cistica (b) ed il
parenchima epatico (a); c = colecisti.
Fig. 7b Cane, steso caso
della fig. 7, 7a. Questa espansione
cistica del fegato potrebbe essere correlata ad un adenoma (cistoadenoma)
Fig. 8 Cane, Iperplasia
nodulare benigna in forma di lesione (**) lievemente ipoecogena; se si osserva
con attenzione, distalmente è possibile evidenziare altri piccoli noduli
rigenerativi.
Fig. 9 Cane, Iperplasia
nodulare benigna, lesioni ipoecogene multiple.
Fig. 9a Cane, Iperplasia nodulare benigna, stesso caso
della fig. 9
Fig. 9b Cane, Stesso caso
della fig. 9, 9a. Un nodulo iperplastico (**) è situato in prossimità della
colecisti (a)
Fig. 9c Cane, Stesso caso della fig. 9b Ingrandimento.
Fig. 10 Cane, Iperplasia
nodulare benigna. Osservando con attenzione si nota che le lesioni sono
multiple.
Fig. 11 Cane, Iperplasia nodulare
benigna; i noduli (frecce, A) sono ipoecogeni, rotondeggianti, non capsulati e
di diverso volume.
Fig. 12, 12a Cane,
Iperplasia nodulare benigna; un nodulo in particolare risulta ben evidente
(frecce).
Fig. 13 Cane, Iperplasia micronodulare benigna. Il
parenchima epatico è costellato di piccole lesioni nodulari ipoecogene che gli
valgono la definizione di “fegato tarmato”. Secondo la mia esperienza questa
forma è più comune nello York Shire Terrier anziano.
Fig. 14 Cane, Iperplasia
micronodulare benigna in un altro York Shire Terrier.
Fig. 14a Cane, Stesso caso della fig. 14
Fig. 15, 15a, 15b Cane, Iperplasia nodulare benigna in uno York Shire
anziano.
Fig. 16, 16a, 16b, 16c
Gatto, iperplasia nodulare benigna vs adenomatosi epatica, aspetti ecografici.
Questo è un esempio della estrema difficoltà a differenziare in sede ecografica
gli adenomi dai noduli di iperplasia rigenerativa; erano presenti noduli
ipoecogeni, finemente sgranati, non capsulati, da
Fig. 16d, 16e,
Fig. 17, 17a Cane,
iperplasia rigenerativa, aspetti ecografici; in questo caso la lesione
iperplastica si presenta in forma di un’area di disarchitettura e
disomogeneità, così da simulare una forma neoplastica.
Fig. 18 Cane, area di
iperplasia rigenerativa ipoecogena, omogenea (frecce).
Fig. 19, 19a, 19b, 19c Cane,
neoplasia metastatica vs iperplasia nodulare rigenerativa, aspetti ecografici:
in casi simili (molteplici lesioni nodulari (**) ipoecogene, non capsulate, di
forma e volume diversi, ecc..) è davvero difficile in sede ecografica porre una
differenziale precisa, e sono assolutamente necessari ulteriori passi
diagnostici.
a = colecisti; b = stomaco.
c) CARCINOMA EPATOCELLULARE PRIMITIVO
(sin: carcinoma epatico,
epatocarcinoma)
E’ il tumore epatico
primitivo più comune nel cane, mentre è meno frequente nel gatto. Tuttavia
nella nostra casistica anche nel gatto, dopo il linfoma, il carcinoma
epatocellulare è il tumore più frequente.
Il carcinoma epatocellulare
può presentarsi sotto forma di noduli singoli o multipli (carcinoma nodulare),
oppure di voluminosa massa che può arrivare ad interessare un intero lobo
(carcinoma massivo), o ancora come lesione infiltrante diffusa a gran parte o a
tutto il fegato (carcinoma diffuso); talora è possibile identificare una massa
voluminosa ed altre formazioni nodulari più piccole sparse nel parenchima.
Le caratteristiche
principali del carcinoma epatico in sede ecografica dipendono dalle suddette
tipologie spaziali del tumore.
Tuttavia, un carattere
ecografico può essere considerato stabile e comune a tutte le tipologie, ed è
la iperecogenecità rispetto al parenchima epatico indenne, talvolta così
marcata da meritarsi il termine ecografico di “tumore bianco”. Anche le grandi
masse carcinomatose, sebbene infarcite di tessuto emorragico e di aree
necrotiche, mostrano pressochè costantemente il carattere della
iperecogenecità. Questa iperecogenecità che può risultare più o meno marcata,
più o meno omogenea, e solo raramente convive con lesioni cavitate, rappresenta
un carattere ecografico se non patognomonico certamente molto suggestivo di
epatocarcinoma e distintivo rispetto al carcinoma biliare ed ai tumori
mesenchimali. La eccezione a questa “regola” – cioè una massa carcinomatosa
epatocellulare che si presenta con aspetti di ipoecogenecità – è infrequente,
sebbene possibile.
La lesione carcinomatosa
mostra più spesso la tendenza alla forma rotondeggiante, può avere il volume di
un pisello o di un melone, non presenta strutture capsulari e più spesso mostra
un confine abbastanza ben delimitato con il tessuto epatico ancora
relativamente indenne; nel cane sembra più spesso interessato il lobo sinistro
del fegato e questo comporta un tipico spostamento dorsale dello stomaco anche
in sede radiologica. Come detto, il carcinoma epatico è iperecogeno,
irregolarmente disomogeneo e nella maggior parte dei casi senza aspetti di
massa complessa e senza formazioni cavitate e liquide al suo interno, più
tipiche del carcinoma biliare.
Quando la iperecogenecità
del tessuto neoplastico non sia marcata e sia solo di poco superiore a quella
del parenchima epatico indenne, la massa carcinomatosa diviene maldistinguibile
e si differenzia dal tessuto epatico per la sua fine disomogeneità, per la
perdita dei caratteri tipici del parenchima normale e per la assenza di
strutture vascolari e duttali; tuttavia è necessario fare molta attenzione
perché in qualche caso queste differenze
sono così sfumate da passare inosservate. Non infrequentemente la disomogeneità
ecogena è invece molto marcata correlata ad eventi emorragici e/o necrotici e
rappresenta il carattere ecografico di prima lettura. In qualche caso la massa
carcinomatosa iperecogena è circondata da un alone ipoecogeno riferibile ad
edema/necrosi.
Nel caso non comune di
carcinoma diffuso diventa impossibile distinguere il tessuto sano da quello
neoplastico, il viscere mostra una completa disarchitettura ecogena; lo scompaginamento
ecogeno può essere così marcato da annullare l’aspetto multinodulare che di
solito caratterizza la disseminazione carcinomatosa, sicchè anche la diagnosi di neoplasia coinvolgente
l’intero organo pone qualche problema differenziale nei confronti delle
patologie epatiche infiammatorie, degenerative o da accumulo. Queste epatopatie
possono talvolta assumere aspetti ecografici ed anatomo-patologici (ad esempio
aspetti macro e micronodulari correlati alla iperplasia rigenerativa ) che non
sono facilmente distinguibili da quelli di una forma neoplastica diffusa,
specialmente nel cane.
La ecografia consente di
individuare, accanto alla massa carcinomatosa principale, la presenza, o meno,
di altri noduli sparsi nei lobi epatici, nonché di interessamento linfonodale
e/o di altri visceri ; ciò è importante in quanto può condizionale le scelte
terapeutiche, ad esempio la decisione di intervenire chirurgicamente. Poiché la
prognosi del carcinoma epatocellulare solitario –ancorchè voluminoso – è
migliore dopo terapia chirurgica rispetto a quella del carcinoma con metastasi
intraepatiche già presenti, la ecografia assume un ruolo importantissimo in
termini di diagnosi precoce.
Non infrequentemente le
neoplasie epatiche sono associate a versamento peritoneale (di solito un
trasudato modificato): la citologia di questi versamenti può risultare utile
per la diagnosi di carcinoma epatico, in quanto questi tumori possono
oltrepassare la glissoniana, esulcerarsi e cedere cellule al cavo peritoneale,
ma una citologia muta non esclude la presenza di una neoplasia epatica; inoltre
può accadere che la citologia del versamento sia significativa per processo
infiammatorio, per attività macrofagica, per attivazione di cellule mesoteliali
(“irritabilità peritoneale”) ma non significativa per la diagnosi di neoplasia
epatica.
Come accennato nella
introduzione, può accadere che una grande massa di origine epatica abbia una
superficie di continuità con il lobo di origine molto limitata (neoformazione
peduncolata): in questi casi può risultare molto difficile identificare in sede
ecografica la relazione fra neoplasia e fegato. Il problema della “continuità”
fra il parenchima epatico ed una grande massa addominale non è affatto
scolastico, e se ne parla troppo poco; stabilire un rapporto di continuità piuttosto
che di contiguità è estremamente importante anche ai fini della prognosi
(esempi in tal senso verranno riportati nella seconda parte di questo capitolo)
e sfortunatamente non è sempre così agevole; anche di questa difficoltà si
parla troppo poco.
L’agoaspirazione delle
neoplasie epatiche non pone problemi operativi, a condizione che il volume della massa
neoplastica sia sufficiente (per noduli del volume di un fagiolo o meno
l’agoaspirazione, sebbene in ecoguida, è
improbabile); di solito però i carcinomi epatici quando pervengono alla
osservazione ecografica sono già abbastanza voluminosi o diffusi, spesso già
palpabili.
Nelle forme differenziate la
identificazione della linea cellulare di origine (epatociti) è molto agevole,
anche perché i campioni ottenuti sono in genere molto cellulari e non
particolarmente ematici; maggiori problemi interpretativi si hanno invece nei
carcinomi poco differenziati. La citologia è comunque insostituibile per
differenziare – ad esempio - un
carcinoma epatocellulare diffuso da una epatite necrotico-purulenta, da una
lipidosi, ecc…
Analizziamo ora alcuni casi
di carcinoma epatocellulare nel cane e nel gatto discutendone gli aspetti
ecografici.
Fig. 20, 20a, 20b, 20c Cane,
carcinoma epatocellulare, aspetti ecografici: sono presenti tutti i caratteri
ecografici del carcinoma epatocellulare massivo sinistro (b), globoso, di
notevoli dimensioni, molto iperecogeno, compatto, abbastanza omogeneo,
aggettante nel cavo addominale liquido (c), che mostra netta continuità con il
tessuto epatico indenne (a) che appare decisamente meno ecogeno.
Fig. 21 Cane, Aspetti
radiografici di un voluminoso carcinoma epatocellulare.
Fig. 21a Cane, Stesso caso della fig. 21 Questo ecogramma mostra una lesione molto voluminosa
e rotondeggiante (**), non capsulata, francamente iperecogena rispetto al
parenchima epatico (a), piuttosto compatta ed omogenea e riassume i caratteri
classici del carcinoma epatocellulare.
Fig. 22 Cane, un altro caso di carcinoma epatocellulare
sinistro: le caratteristiche ecografiche sono assolutamente sovrapponibili a
quelle del caso precedente.
Fig. 23 Cane,Carcinoma
epatocellulare, aspetti anatomo patologici macroscopici.
Fig. 23a Cane,Carcinoma epatocellulare, stesso caso
della fig. 23 Aspetti radiologici.
Fig. 23b Cane,Carcinoma epatocellulare, stesso caso
della fig. 23, 23a Si noti come,
nonostante gli estesi fenomeni necrotico-emorragici visibili alla fig. 23, la
ecogenecità della lesione carcinomatosa (**) sia notevolmente superiore
rispetto a quella del parenchima (a) relativamente indenne. b = colecisti.
Fig. 23c Cane, Stesso caso della fig. 23, 23a, 23b
Fig. 23d, 23e Cane,Stesso caso della fig. 23, 23a, 23b, 23c
Aspetti citologici per agoaspirato: si trattava di un carcinoma epatocellulare
ben differenziato.
Fig. 24 Cane,una voluminosa
massa iperecogena (b) occupa un intero lobo gravando sulla colecisti (a).
Fig. 24a Cane,Stesso caso della fig. 24 La massa iperecogena (**) viene agoaspirata
(riverberazione dovuta all’ago metallico). a = parenchima epatico.
Fig. 24 b Cane,Stesso caso
della fig. 24, 24a Ingrandimento.
Fig. 24c, 24d, 24e Cane, stesso caso della fig. 24, 24°, 24b Aspetti citologici per agoaspirato: carcinoma
epatocellulare differenziato.
Fig. 25, 25a Cane,Carcinoma
epatocellulare (b): gli aspetti di disomogeneità ecogena prevalgono sulla
iperecogenecità. a = parenchima epatico, c = colecisti.
Fig. 26 Cane, Carcinoma
epatocellulare (**). Aspetti anatomo-patologici.
a = parenchima epatico; b = colecisti.
Fig. 26a Cane,Stesso caso della fig. 26. Si noti come
in questo caso il carattere ecografico di prima lettura sia la disomogeneità
ecogena.
Fig. 26 b Cane,Stesso caso della fig. 26, 26a. a =
parenchima epatico; ** = carcinoma; b = colecisti.
Fig. 27 Cane,Carcinoma
epatocellulare. Presentazione ecografica atipica di questa massa carcinomatosa
(**) che appare francamente ipoecogena e disomogenea rispetto al parenchima
epatico (a). b = colecisti.
Fig. 28 Cane, Carcinoma
epatocellulare; i caratteri ecografici caratteristici (grande massa
rotondeggiante ed iperecogena) si prestano ad una lettura immediata.
Fig. 29 Cane,Carcinoma
epatocellulare di volume ancora contenuto; la franca e netta iperecogenicità (
c) gli merita la definizione ecografica di “tumore bianco”.
a = parenchima epatico; b =
colecisti.
Fig. 29a Cane,Stesso caso della fig. 29. Aspetti
radiografici.
Fig. 29b Cane, stesso caso
della fig. 29,29a Aspetti
anatomo-patologici intraoperatori.
Fig. 30 Cane,Carcinoma epatocellulare (**) con
aspetti ecografici di “tumore bianco”.
a = parenchima epatico; b =
colecisti; c = ascite.
Fig. 30a Cane,Stesso caso della fig 30.
Fig. 30b Cane, Stesso caso della fig. 30, 30a. Aspetti
anatomo-patologici.
Fig. 31, 31a, 31b Cane,Carcinoma epatocellulare con lesioni di
diverso volume diffuse a tutto il viscere. a = parenchima epatico; b =
colecisti; ** = lesioni carcinomatose diffuse (metastatizzazione intraepatica?).
Si notino le aree ipoecogene di necrosi circostanti alcune lesioni
carcinomatose.
Fig. 32, 32a Cane, carcinoma
epatocellulare (c ) destro; si noti l’alone ipoecogeno che circonda la lesione.
a = parenchima epatico; b = colecisti.
Fig. 33 Cane, Classico aspetto ecografico di un
carcinoma epatocellulare (**) molto voluminoso. a = parenchima epatico.
Fig. 34 Cane,Carcinoma
epatocellulare (**) stesso caso della fig. 33; è visibile una metastasi
intraepatica (*). a = parenchima epatico.
Fig. 34a, 34b Cane,
carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 34; aspetti citologici per
agoaspirato.
Fig. 35, 35a, 35c Cane,Carcinoma epatocellulare (**) Aspetti
ecografici caratteristici.
Fig. 35d Cane, carcinoma
epatocellulare, stesso caso della fig. 35,35b,35b ; aspetti citologici per agoaspirato.
Fig. 36, 36a Cane, carcinoma
epatocellulare, aspetti ecografici; talora la massa carcinomatosa (b) pur
mantenendo il carattere di iperecogenecità rispetto al parenchima indenne (a),
anziché presentarsi come una formazione globosa piuttosto regolare, mostra
numerose bozzellature.
Fig. 37, 37a, 37b Cane,
carcinoma del fegato sinistro; in questo caso i margini della voluminosa massa
iperecogena sfumano verso il parenchima epatico che comunque appare
disomogeneo, sicchè i confini della neoplasia sono piuttosto incerti.
Fig. 38 Cane, Carcinoma
epatocellulare; la ecogenecità della massa carcinomatosa (**) è sovrapponibile
a quella del parenchima epatico (a): ad una osservazione sommaria e
superficiale queste grandi neoformazioni possono sfuggire.
Fig. 38a Cane, carcinoma
epatocellulare, stesso caso della fig. 38. Si faccia attenzione a non porre
diagnosi ecografica di carcinoma di fronte a queste masse isoecogene, perché
potrebbe trattarsi di voluminosi adenomi (vedi paragrafo precedente) con
prognosi assai diversa. La agoaspirazione è tassativa.
Fig. 38b Cane, carcinoma
epatocellulare, stesso caso della fig. 38, 38a; aspetti citologici per
agoaspirato.
Fig. 39. 39a, 39b Cane,
carcinoma epatocellulare, aspetti ecografici; poiché la sua ecogenecità è di
poco superiore a quella del parenchima epatico indenne (a), la osservazione di
questa massa carcinomatosa (b) può a prima vista sfuggire, soprattutto in
queste sezioni ecografiche che la pongono distalmente alla colecisti così da
mimare un rinforzo da accelerazione di echi nel mezzo liquido.
Fig. 39c, 39d cane,
carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 39, 39a, 39b ; sezioni
ecografiche diverse fugano ogni dubbio circa la presenza di una voluminosa
massa neoplastica (b).
Fig. 40, 40a Cane, carcinoma
vs adenoma epatico, aspetti ecografici; una voluminosa neoformazione
rotondeggiante (***) occupa il lobo destro; tale neoformazione mostra un
tessuto ipoecogeno rispetto al parenchima epatico (**), la sua tessitura è più
grossolana e sgranata, sebbene abbastanza omogenea. In questi casi si pone il
problema differenziale fra un carcinoma massivo ed un voluminoso adenoma: la
ipoecogenecità depone per un adenoma, il grande volume per un carcinoma.
Solo la citologia o la
istopatologia possono dirimere la questione.
Fig. 41, 41a Cane, carcinoma
epatocellulare, aspetti ecografici: iperecogenecità e disomogeneità sono i
caratteri di prima lettura; è molto importante identificare la continuità
ecografica fra la massa (b) ed il parenchima epatico indenne (a).
Fig. 42, 42a, 42b, 42c Cane,Carcinoma
epatocellulare infiltrante e diffuso a tutto il viscere. L’aspetto ecografico
prevalente è quello di una completa
disarchitettura con disomogeneità diffusa. Questi aspetti ecografici pongono
notevoli problemi di diagnosi differenziale nei confronti di altre patologie
infiltrative/degenerative non neoplastiche (si veda la parte seconda).
Fig. 42d, 42e Cane,Stesso
caso delle fig. 42, 42a, 42b, 42c. Aspetti anatomo-patologici.
Fig.
+
Fig. 43, 43a, 43b Cane,Un altro esempio di carcinoma
epatocellulare esteso a tutto il viscere. La iperecogenecità e la disomogeneità
sono i caratteri di prima lettura.
Fig. 43c Cane, carcinoma
epatocellulare, stesso caso della fig. 43, 43a, 43b ; aspetti citologici per agoaspirazione.
Fig. 44, 44a, 44b, 44c Cane,
presunto carcinoma diffuso, aspetti ecografici: si apprezza un aspetto
grossolanamente nodulare, bordi bozzellati, iperecogenecità, disomogeneità,
assenza del disegno vascolo-duttale; questi caratteri ecografici erano diffusi
a tutto il viscere. Si pone il problema differenziale nei confronti di una
cirrosi micronodulare (si veda la seconda parte).
Fig. 44d, 44e,
Fig. 45 Cane, Carcinoma
epatocellulare. Il tessuto carcinomatoso mostra la usuale compatta
iperecogenecità (a) ma presenta inusuali cavitazioni anecogene (b), più tipiche
del carcinoma biliare o dell’emangiosarcoma (vedi avanti). Di questa massa
carcinomatosa non si riuscì, nonostante numerosi tentativi, a stabilire una
continuità epatica.
Fig. 45a Cane, Stesso caso
della fig. 45 Carcinoma epatocellulare. Aspetti anatomo-patologici. Si noti la
ridottissima superficie di continuità fra la neoplasia ed il lobo epatico
(carcinoma peduncolato). In questi casi in sede ecografica è davvero molto
difficile collocare la neoformazione sul fegato piuttosto che – ad esempio –
sulla milza.
Fig. 46, 46a, 46b Cane,
carcinoma epatocellulare, aspetti ecografici: caso analogo al precedente: la
superficie di continuità fra il lobo caudato destro (**) e la grande massa
carcinomatosa (a) è davvero esigua e la sua ricerca è talora difficoltosa,
sebbene sia importantissima ai fini di differenziare – ad esempio – le grandi
neoplasie epatiche da quelle spleniche.
*** = lobo laterale destro.
Fig. 46c, 46d Cane,
carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 46, 46a, 46b aspetti anatomo
patologici; si noti la esigua superficie di continuità fra il carcinoma e la
punta del lobo caudato.
Fig. 46e,
Fig. 47 Cane, presunto
carcinoma epatico, aspetti ecografici: una voluminosa (**) neoformazione
sferica, iperecogena, compatta, protundente dal lobo sinistro è stata
classificata come neoplasia carcinomatosa, ma non è stato possibile effettuare
alcuna ulteriore indagine. Era presente un versamento peritoneale.
Fig. 48, 48a, 48b, 48 c Cane,
carcinoma epatocellulare, aspetti ecografici; talora, i grandi carcinomi
epatici si presentano in un contesto di cospicua ascite. Nel caso specifico, un
enorme carcinoma (**) del lobo intermedio (b) sporge caudalmente in forme molto
irregolari che aggettano nel cavo liquido (a). c = colecisti; d = milza.
Iperecogenecità e forme curvilinee sono caratteri molto indicativi di carcinoma
epatocellulare.
Fig. 49, 49a, 49b cane,
carcinoma epatocellulare massivo del fegato sinistro, aspetti ecografici: grandi
volumi, iperecogencità complessiva, aspetto nodulare e superfici bozzellate
sono i caratteri ecografici più rilevanti.
Fig. 50 Gatto, voluminoso
carcinoma epatocellulare (m), aspetti radiologici.
a = rene sx; b = rene dx; c
= stomaco; d = intestino; e = fegato.
Fig. 50a Gatto, carcinoma epatocellulare (**) stesso
caso della fig. 50; a = parenchima
epatico. Si notino i caratteri ecografici tipici: grande volume, forma
rotondeggiante, netta iperecogenecità, relativa compattezza.
Fig 50b, 50c, 50d, 50e Gatto,
carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 50, 50a aspetti citologici per
agoaspirato.
Fig. 51 Gatto, carcinoma
epatocellulare, aspetti radiologici.
Fig. 51a, 51b, 51c Gatto, carcinoma epatocellulare, stesso caso
della fig. 51 aspetti ecografici; in questo caso oltre alla iperecogenecità è
presente disomogeneità del tessuto carcinomatoso (**). a = parenchima epatico
Fig. 52 Gatto, carcinoma
epatocellulare, aspetti radiologici.
Fig. 52a, 52b Gatto,
carcinoma epatocellulare massivo, stesso caso della fig. 52 aspetti ecografici:
tipici aspetti del carcinoma: grande massa iperecogena (**), compatta, non
capsulata, che occupa la gran parte di un lobo.
.
Fig. 52c, 52d, 52e gatto, carcinoma
epatocellulare massivo, stesso caso della fig.52, 52a, 52b aspetti citologici
per agoaspirato.
Fig.
Fig. 53, 53a, 53b, 53c Gatto, carcinoma epatocellulare, aspetti
ecografici; la neoplasia (b) è di forma irregolare, molto voluminosa,
iperecogena, finemente disomogenea; anche il parenchima (a) epatico presenta irregolarità ecografiche che lasciano presagire
una infiltrazione diffusa del tumore.
Fig. 53d. 53e,
Fig. 54, 54a Gatto, lesione ecografica rotondeggiante,
iperecogena, con centro necrotico.La ipotesi di un carcinoma all’inizio del suo
sviluppo è ragionevole.
Fig. 55 Gatto, voluminoso carcinoma epatocellulare
(**) con aspetti ecografici caratteristici. a = parenchima epatico; b =
colecisti; c = legamento falciforme.
L’esame citologico
effettuato dal Curante riferì di un carcinoma epatocellulare scarsamente
differenziato.
Fig. 55a, 55b, 55c Gatto,
carcinoma epatocellulare, stesso caso della fig. 55 aspetti citologici.
Fig. 56, 56a, 56b, 56c Gatto, inconsueto caso di presunto carcinoma
epatocellulare diffuso a tutto il viscere; si noti la iperecogenecità diffusa
(a), la scomparsa del disegno vascolo-duttale, la forma irregolare e bozzellata
dei lobi, l’ascite (c). Una ipotesi ecografica potrebbe essere quella di una
cirrosi grave (cfr. parte seconda) ).
Fig. 56d, 56e,
Fig. 57, 57a, 57b, 57c Gatto, carcinoma epatocellulare nodulare
diffuso a tutto il viscere; si nota una neoformazione iperecogena più
voluminosa (***), e numerose altre (**) più piccole, alcune (*) protundenti. a
= parenchima epatico relativamente indenne.
Fig. 57e,
Fig.
Fig. 58, 58a Gatto, carcinoma epatocellulare massivo,
aspetti ecografici; in questo caso il carattere di prima lettura di questo
voluminoso carcinoma sinistro è la disomogeneità
d) ADENOMA BILIARE PRIMITIVO
(Sin: colangioma,
colangioadenoma, adenoma cistico biliare, cistoadenoma biliare epatico)
Si tratta di una neoplasia benigna che origina dall’epitelio
biliare. E’ più frequente nel gatto. La sua caratteristica anatomica è quella
di essere limitata ad un lobo epatico, talvolta interessandolo completamente, e
di avere un carattere policistico ben marcato.
La ecografia mostra un
grappolo di cisti confluenti, di volume variabile, rotondeggianti, anecoiche o
di aspetto finemente corpuscolare, che possono interessare l’intero lobo, e
generare rinforzo distale. L’agoaspirazione è di solito agevole e la citologia
del liquido sieroso o lievemente torbido mostra esclusivamente cellule
epiteliali prive di atipia.
In sede ecografica il
problema differenziale nei confronti delle cisti isolate o della sindrome
policistica del gatto persiano non è particolarmente complesso: nel primo caso,
infatti, manca la caratteristica della confluenza a grappolo della lesione
cistica e la sua estensione lobare, mentre nella sindrome policistica sono
interessate anche le reni; va detto, però, che anche la localizzazione epatica
della sindrome policistica può presentarsi con aspetto a grappolo di cisti
confluenti (secondo la nostra esperienza il carattere di confluenza è però più
evidente nel colangioma), ma la razza e la concomitante localizzazione renale
permettono di porre una diagnosi differenziale (si veda anche il capitolo sulla
sindrome policistica del gatto a pelo lungo);
la
cisti biliare è di solito
unica.
Fig. 59 Gatto, colangioma (**), aspetti ecografici; a
= fegato; b = colecisti.
Fig. 59a Gatto, colangioma, stesso caso della fig. 59 ; si noti l’aspetto multicistico confluente.
Fig. 59b, 59c, 59d Gatto, colangioma, stesso caso della fig. 59,
59a, aspetti anatomo-patologici.
Fig. 60, 60a, 60b, Gatto,
cistoadenoma biliare (colangioma); una massa (b) di aspetto finemente cistico
occupa la gran parte di un lobo epatico (a); le microcisti hanno una forma
irregolare, una trama fitta e confluente.
Fig. 60c, 60d Gatto, stesso caso della fig. 60, 60a, 60b colangioma, aspetti anatomo patologici; si
noti la fitta e fine trama microcistica di questa lesione, ben delimitata, che
occupa quasi interamente un lobo epatico. Il contenuto era denso, filante e di
colore giallastro.
Fig. 61 Gatto, supposto cistoadenoma biliare
(**)(colangioma); a = fegato; b = colecisti.
Fig. 61a Gatto, supposto
cistoadenoma biliare (**)(colangioma), stesso caso della fig. 61. Si noti il
rinforzo distale prodotto dalla lesione cistica.
e) CARCINOMA BILIARE PRIMITIVO
(Sin: colangiocarcinoma,
carcinoma dei dotti biliari, cistoadenocarcinoma biliare)
E’ il tipo di neoplasia
primitiva epatica più comune nel gatto. Si presenta con grandi masse di forma
molto irregolare e di volume variabile,
caratterizzate da notevole disomogeneità ecogena ma con prevalenza di
iperecogenecità e spesso dalla presenza di ampie cavitazioni liquide di forma
irregolare. I grandi volumi delle masse neoplastiche, la loro disomogeneità
ecogena e la presenza di cavitazioni liquide (queste ultime possono però
mancare) sembrano essere i caratteri ecografici distintivi di questa neoplasia
epatica, che può interessare ampie porzioni del fegato e quindi rendere
difficoltosa la identificazione della continuità fra tessuto neoplastico e
parenchima epatico indenne. Il carcinoma della cistifellea (carcinoma biliare
extraepatico) può mostrare una stretta continuità/contiguità con tale organo,
ma questa non è sempre di facile identificazione.
L’agoaspirazione di un
carcinoma biliare è di solito agevole e fornisce spesso molto materiale solido,
liquido o gelatinoso (talora molto emorragico) ricco di cellule dell’epitelio
biliare che mostrano più o meno marcati caratteri atipici.
Fig. 62, 62a Gatto,
carcinoma biliare, aspetti anatomo-patologici; grandi masse che contengono
cavitazioni liquide caratterizzano questo caso.
Fig. 62b Gatto carcinoma
biliare, stesso caso della fig. 62, 62a aspetti radiografici; spesso un
versamento addominale rende mal distinguibili le grandi masse carcinomatose.
Fig. 62c, 62d, 62e Gatto,
carcinoma biliare, stesso caso della fig. 62, 62a, 62b Iperecogenecità e presenza di cavitazioni
liquide sono gli aspetti ecografici delle grandi masse carcinomatose diffuse a
tutto il fegato.
Fig. 63, 63a Gatto,
carcinoma biliare, aspetti ecografici caratteristici: iperecogenecità,
disomogeneità e cavitazioni liquide.
Fig. 63b Gatto, carcinoma
biliare, stesso caso della fig. 63, 63a
aspetti anatomopatologici.
Fig. 64, 64a, 64b, 64c, 64d Gatto, carcinoma biliare, aspetti ecografici:
in questo caso sussistono tutti i caratteri ecografici tipici del carcinoma
biliare che ha invaso ogni lobo del fegato: sono visibili grandi neoformazioni,
alcune solide (a), altre francamente cavitate a contenuto liquido (b), altre a
tipo massa complessa (c); le neoformazioni mostrano tendenza alla globosità e
sono ben distinte dal parenchima circostante.
Fig. 64e,
Fig. 64i, 64l Gatto,
carcinoma biliare, stesso caso della fig. 64 e seguenti, aspetti citologici per
agoaspirazione; si apprezza la presenza di elementi epiteliali liberi o riuniti
in piccoli clusters, con scarso citoplasma e nucleo rotondeggiante, con
nucleolo nascosto, riferibili a cellule dell’epitelio dei dotti biliari.
Fig. 64m, 64n, 64o Gatto, carcinoma biliare tubulo-papillare,
stesso caso della fig. 64 e seguenti, aspetti istopatologici, dovuti alla
eccezionale bravura dell’amico dr. Giorgio Cancedda-Carbonia.
Fig. 65, 65a, 65b Cane,
carcinoma biliare, aspetti ecografici; questo è uno dei pochi casi osservati di
carcinoma biliare nel cane cane; si noti la notevole disomogeneità del tessuto
neoplastico (**). a = parenchima epatico; b = colecisti.
Fig. 66, 66a, 66b Cane,
carcinoma biliare, aspetti ecografici: il carattere di prima lettura è la
notevole disomogeneità della voluminosa massa (b) che occupa la porzione
craniale e media dell’addome (n°1); anche nel carcinoma biliare si può porre il
problema della contuità con il parenchima epatico: nella fig. 3 sembra di
osservare solo contiguità della neoformazione (b) con il fegato sinistro (a),
nella fig. 2 la contuità è già visibile nelle porzioni prossimali, mentre nella
fig. 4 è ben dimostrabile. c =
colecisti.
Termina qui la prima parte
di questo capitolo dedicato alla esplorazione ecografica delle neoplasie
epatiche; nella prossima affronteremo i tumori emolinfatici nel cane (dei quali
– per quanto riguarda il gatto – si è già detto nel capitolo del linfoma), i
tumori di origine vascolare, i grandi sarcomi del fegato, e tutte le forme
metastatiche, per poi dedicarci ai problemi differenziali nei confronti di alcune
situazioni non oncologiche che possono trarre in inganno.
Un saluto a tutti.
Dott. Massimo Fioretti DMV –
Milano
mailto: massimo.fioretti@alice.it
Ho notato che il capitolo
che abbiamo dedicato alle neoplasie intestinali del piccolo intestino del gatto
ha suscitato molto interesse, soprattutto per quanto riguarda i dettagli utili
in sede ecografica per identificare il rapporto di continuità intestinale delle
masse a crescita eccentrica (per quelle a sviluppo simmetrico le cose sono più
semplici!). Almeno un paio di Colleghi mi hanno tirato le orecchie per aver
dedicato molto spazio al linfoma e minore attenzione alle neoplasie non
emolinfatiche. Riporto quindi altri casi che sono capitati alla mia attenzione
e che mi sembrano interessanti da questo punto di vista. Aggiungo, a mia
discolpa, che la percentuale di interesse che ho dedicato al linfoma del
piccolo intestino del gatto coincide con la percentuale di prevalenza di questa
neoplasia rispetto alle altre.
Fig 1, 1a fuori testo, Gatto,
adenocarcinoma intestinale, aspetti ecografici: la massa, a crescita
prevalentemente eccentrica e asimmetrica, è ipoecogena e la sua continuità con
la parete intestinale (freccia) è ben dimostrabile; doppia freccia = lume.
Fig. 2 fuori testo, Gatto,
leiomiosarcoma intestinale, in sede ecografica non fu possibile stabilire la
continuità intestinale di questa massa disomogenea.
Fig. 3 fuori testo, Gatto,
neoplasia intestinale, aspetti ecografici; la massa è molto voluminosa, a
crescita nettamente eccentrica asimmetrica, ed è ben visibile la continuità con
la parete intestinale osservata in scansione trasversale (frecce). In real time
era ben visibile il lume ed il transito di materiale semisolido.
Fig. 4 fuori testo, Gatto,
adenocarcinoma intestinale, aspetti ecografici; la nostra interpretazione di
questa immagine ecografica è stata la seguente: voluminosa massa ipoecogena, di
forma irregolarmente ovalare, dai contorni incerti (doppia freccia) di
pertinenza intestinale, a crescita eccentrica e asimmetrica, situata nel punto
di flessione di un tratto dell’intestino tenue ripiegato “ad U” con
visualizzazione delle porzioni afferente ed efferente (intest) giustapposte.
Fig. 5 fuori testo, Gatto,
mastocitoma intestinale, aspetti ecografici: la massa neoplastica ha sviluppo
asimmetrico, appare globosa ed omogenea, e la continuità con la parete
prossimale (2) è evidente; 1 = segnale di sierosa; 2 = parete intestinale
prossimale; 3 = lume; 4 = parete intestinale distale.
Fig. 6 fuori testo, Gatto,
linfoma intestinale, aspetti ecografici; in caso di crescita simmetrica, come
nel caso del linfoma, identificare la continuità intestinale è in effetti molto
più semplice!
Freccia = margini del linfoma; freccia doppia = lume
gassoso.
Un Collega, sempre a
proposito delle neoplasie intestinale del piccolo intestino del gatto mi
chiede, in tema di differenziale fra
linfoma ed enterite linfoplasmacellulare, quanto può essere estesa
quest’ultima. Tanto!
Fig. 7 fuori testo, Gatto,
enterite linfoplasmacellulare, aspetti ecografici.
*** = lume.
E veniamo all’ultimo
capitolo, quello sulle lesioni ecografiche peritoneali. Dalle e-mail che ho
ricevuto mi pare che abbia suscitato grande interesse il reperto di
ascessi/granulomi e soprattutto il problema diagnostico differenziale fra
carcinomatosi e mesotelioma nel gatto (sono contento che molti colleghi se ne
siano interessati, perché questo è un argomento che sta molto a cuore anche a
me!). Sulle peritoniti saccate, ascessi e granulomi peritoneali non ho molto da
dire, le cause possono essere quanto mai diverse, ed in qualche caso non si
perviene ad una diagnosi di eziologia: avevo citato il caso di un voluminoso
granuloma del cavo peritoneale di un cane la cui causa non è stata trovata e la
cui rimozione è stata risolutiva; anche nel gatto in qualche caso non si
perviene al completamento diagnostico, come nel caso seguente.
Fig. 8, 8a fuori testo,
Gatto, granuloma peritoneale: una voluminosa neoformazione di quasi
Fig. 8b, 8c, 8d fuori testo,
Gatto, granuloma peritoneale, stesso caso della fig. 8, 8a:
il versamento
sieroemorragico è risultato essere un trasudato modificato citologicamente non
significativo, mentre il contenuto del granuloma aveva francamente l’aspetto
del pus, ma in realtà era composto esclusivamente da detrito e da cellule di
aspetto macrofagico, mancando completamente i granulociti neutrofili, altri
elementi infiammatori e batteri. La causa di questo enorme granuloma non venne
accertata.
Per quanto riguarda la
diagnosi differenziale fra mesotelioma e carcinomatosi nel gatto non c’è via di
scampo, è assolutamente necessario eseguire le indagini immunoistochimiche (su
una popolazione sicuramente neoplastica la espressione di citocheratina e di
vimentina sarebbe conferma – certa? – di mesotelioma), ogni altra ginnastica
diagnostica ecografica o citologica non porta da nessuna parte. Ecco un altro
paio di casi i cui aspetti ecografici e citologici non consentono assolutamente
una diagnosi differenziale.
Fig. 9 e seg. fuori testo,
Gatto, carcinomatosi vs mesotelioma peritoneale aspetti ecografici,
anatomopatologici e citologici. Ormai dovremmo essere abituati a questa sequela
di immagini, questo caso è sovrapponibile ad altri che abbiamo analizzato
nell’ultimo capitolo di “dietro l’Immagine”, ma la certezza diagnostica non può
esserci. Certamente la ecografia e la citologia da centesi sono più che
sufficienti per “inquadrare” comunque il problema nel campo oncologico, e
questo è già molto.
In questo caso i citologi
erano più orientati verso una carcinomatosi secondaria.
Fig. 10 e seg. fuori testo,
Gatto, carcinomatosi peritoneale vs mesotelioma, aspetti ecografici,
anatomopatologici e citologici. Nemmeno la morfologia ecografica (peritoneo
molto spesso, iperecogeno, di aspetto granulomatoso), la apparenza macroscopica
francamente nodulare e la citologia con elementi epiteliodi sono sufficienti
per diagnosticare un mesotelioma, anche se in questo caso i patologi ed i
citologi consultati qualche possibilità in più rispetto al caso precedente a
favore di un mesotelioma erano disposti a concederla!
Va da sé che, qualora alla
esplorazione celiotomica o alla necroscopia sia possibile evidenziare una
neoplasia primaria epiteliale ad un viscere, magari con soluzione di continuo
che giustifichi una diffusione per impianto diretto al peritoneo, la diagnosi
di carcinomatosi è molto più semplice. Che altro posso dire di questo problema
differenziale? Io penso che l’ecografista dovrebbe innanzi tutto concentrasi
sulla diagnosi di “patologia peritoneale diffusa”, e lasciare eventualmente ai
citologi ed ai patologi il compito di definire la diagnosi. Quanto agli studi
differenziali su base immunoistochimica, non credo che qualcosa di interessante
possa venir fuori dalla libera professione, perché i costi a fondo perduto da
sostenere per studiare un numero elevato di casi sarebbero insostenibili.
Un saluto a tutti
Dott. Massimo Fioretti
mailto:
massimo.fioretti@alice.it